Palangka Raya, 27 Maret 2021

Kepada Yth,
Ketua Prodi Sarjana Terapan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Herlambang
Hubungan dengan mahasiswa : Ayah Kandung
Alamat lengkap : Desa Petuk Liti
Nomor telpon/Hp : 082154734046

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU* anak kami yaitu:

Nama : GUSNADI
NIM : PO.62.20.1.17.327
Kelas, Angkatan : Reguler IV, 2017

untuk mengikuti:
1. Kegiatan Proses pembelajaran Praktek Laboratorium di Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya sesuai dengan Kalender akademik/Jadwal Pemelajaran yang
telah ditetapkan.
2. Melakukan Swab Tes Antigen kepada anak kami, sebelum mengikuti proses
pembelajaran Praktek Laboratorium.
3. Anak kami mengisi 2 link persiapan pembelajaran praktik (Link Kelengkapan
Data dan Link ISA) dengan lengkap yang telah dikirimkan melalui Prodi.
4. Bersedia menerima resiko dalam menjalani Praktik Laboratorium masa
adaptasi kebiasaan baru, serta tidak menuntut pihak/instutusi Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya ke jalur hukum
5. Bersedia mematuhi protokol kesehatan dengan melengkapi dan menyiapkan
sendiri Alat Pelindung Diri (APD) berupa baju Jubah praktek, masker dan
nurse cap (tambahan), sarung Tangan, hand sanitazer, dll.
6. Mendukung sepenuhnya peraturan dan pelaksanaan praktek laboratorium
sesuai Capai Pembelajaran Mata Kuliah.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Herlambang)

Keterangan:
*Coret yang tidak perlu