RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Ruangan :
Pekerjaan :
MRS :

B. Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Sosial, Ekonomi, & Lingkungan:

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB: TB: IMT: kg/m2
Tanda vital
Tekanan darah:
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
SpO2 :

Kepala
- Bentuk :
- Rambut :
- Warna Kulit:
Mata: - Konjungtiva:
- Sklera:
- Pupil:
- Punctum Lacrimalis:
Hidung: - Deviasi septum: - Massa:
- Sekret: - Nyeri sinus:
Telinga: - Sekret: - Nyeri tragus:
Mulut: - Mukosa bibir: - Sianosis:
- Warna mukosa lidah: - Lidah Kotor:
- Faring: - Tonsil:
- Gigi:
Leher: - KGB: - Massa:
- Tiroid: - Trakea
- JVP:

Thorax
Pulmo
Inspeksi: - Pengembangan dada: - Bekas Pembedahan:
- Bentuk: - Pola napas:
- Retraksi otot: - Gynecomastia:

Palpasi: - Massa: - Krepitasi:

- Fraktur costae:
- Fremitus vokal:
- Ekspansi dada:
Perkusi: - Seluruh lapang paru:
- Batas pulmo-hepar & peranjakan:
- Batas pulmo-gaster:
Auskultasi: - Suara napas:
- Suara napas tambahan:

Thorax Posterior
Inspeksi: - Pengembangan paru: - Bekas pembedahan :

Palpasi: - Fremitus vokal - Massa

- Fraktur costae:

Perkusi Seluruh lapang paru:

Auskultasi: Suaran napas:

Suaran napas tambahan:

Cor
Inspeksi: - Ictus cordis: - Bekas Pembedahan:
Palpasi: - Ictus cordis:
Perkusi: - Batas kanan:
 - Batas kiri:
- Pinggang jantung:
Auskultasi:

Abdomen
Inspeksi : Kulit :
Spider nervi :
Umbilicus :
Bekas pembedahan :
Caput medusa :
Auskultasi : Bising usus
Palpasi : Nyeri tekan:
Defance muscular:
Massa:
Shifting dullness:
Undulasi:
Hepar:
Limpa:
Titik Mc Burney:
Ballotement:

Perkusi : Seluruh kuadran:

Pembesaran hepar:

Extremitas
Akral: Superior: Inferior:
CRT: Superior: Inferior:
Edema: Superior: Inferior:
Clubbing finger: Superior: Inferior:

Masalah:

Assesment:

Diagnosis:
Diagnosis Banding:

1.
2.

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Terapi

Monitoring

Edukasi

Prognosis

Palangka Raya, 2021

Dokter Muda

Lentina