FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskes
mas
petero
NamaPuskesmas ngan No. Register 499193
Ns.Mik
Nama Perawat asa Tanggal Pengkajian 10-03-2021

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn.S Bahasa sehari-hari Bahasa Jawa

081123456 Puskesmas
Alamat Rumah & Telp 789 Yankesterdekat, Jarak peterongan, 1 Km

Pekerjaan Petani Alat transportasi

Sepeda motor
Islam,
Agama & Suku Jawa Status KelasSosial
Bawah
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
130/90 mmhg,70
Aya 165 cm, 70 x/menit, 36,5℃,
1. Tn.A h 49 th L Jawa SMP Petani kg, 25,73 15x/menit
130/90 mmHg,
75x/menit,
155 cm, 55 36,5℃,
2. Ny.B ibu 48 th P Jawa SD Petani kg, 22,91 18x/menit
120/80 mmHg,
70x/menit,
Ana Ibu rumah 36,5℃,
3. Ny. C k 17 th P Jawa SMP tangga 157 cm 14x/menit
Men Buruh 120/80 mmHg,
4. Tn. D antu 27 th L Jawa SMA pabrik 168 cm 80x/menit, 37℃

LANJUTAN
Status
Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

; keluarga ini masuk pada tahap transisi yang terdiri
dari pasangan suami istri dengan 1 orang anak
tunggal berusia 17 tahun dan ada menantu
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : 1.Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : V Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : V Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
Genogram

18
 D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : V Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : V Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : V Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : V Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
Setiap pagi jendela rumah selalu dibuka agar udara Anggota keluarga selalu menggunakan air rebusan bersih untuk
bisa masuk dan tidak pengap minum..
PencahayaanRumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
Adanya penggunaan genteng kaca yang ada di
kamar mandi dan kamar serta ruang tengah Anggota keluarga saat mandi selalu menggunakan air keran
Saluran Buang Limbah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
Setiap anggota keluarga selalu cuci tangan menggunakan air bersih dan
………………………………………………… sabun
Air Bersih : Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
Sebutkan : Keluarga hanya menyediakan 1 tong sampah di dapur
Kualitas air: jernih Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
Jamban Memenuhi Syarat : ...........................................................................................
(observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak* dan validasi)
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Ya setiap makan pagi dan siang, malam disertai lauk pauk
………………………………………………… ...........................................................................................
Menggunakan jamban sehat :
Tempat Sampah: Ya, setiap BAB menggunakan jamban dirumah
Kepemilikan tempat sampah ;Ya ...........................................................................................
Jenis : Tertutup Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Yas (menguras, mengubur, menutup)
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah 120 Keluarga hanya menguras bak mandi satu minggu sekali
2
m Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
2 2
Anggota Keluarga (8m /orang) Ya per orang m Keluarga jarang sekali makan buah karna keterbatasan biaya
………………………………………………… Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*

Ayah dan menantunya merokok di dalam rumah
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
Anggota keluarga tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada, tapi keluarga kurang mampu memberikan perawatan yang
1) sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh anggota keluarga yg menderita HIV
..............................................................................................................................................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya, anggota mengetahui masalah kesehatan
2) yang dialami saat ini adalah HIV
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Tidak, keluarga sampai saat ini masih kurang tahu tentang penyebab yang mempengaruhi penyakit HIV
19
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya mengetahui awalnya Tn.S mengalamai demam lebih dari 1 bulan, dan mengalami penurunan berat badan.

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat : Ya mengerti, Tn S tampak lebih kurus setelah mengalami penyakit yang diderita yaiutu HIV
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Keluarga, puskesmas, mantra desa, internet
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: begitu yakin untuk sembuh walaupun tidak 100%
Perlu berobat ke fasilitas:
Puskesma dan Rumah Sakit
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
Tidak, Keluarga kurang mampu memberikan perawatan yang sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh anggota keluarga yg menderita
( Tn.S )
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya : Ya mengetahui tetapi secara sedikit, tidak begitu banyak.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Tidak, Keluarga kurang
mampu memberikan perawatan yang sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh anggota keluarga yg menderita ( Tn.S )
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya mengetahui dengan cara control setiap 1 bulan sekali ke Rumah Sakit, dan
menggali informasi tentang pencegahan penyakit yang diderita Tn.S
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
Tidak, Keluarga tidak mengetahui tentang pentingnya cara menjaga kebersihan lingkungan rumahnya,terlihat depan rumah terlihat
berantakan.
13) Apakah keluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya: Ya
Keluarga sudah menggunakan fasilitas kesehatan yang ada , tetapi tidak secara maksimal.

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Ya Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Ya Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Y

3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar Ya

Ya Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Ya Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Tid
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif ak
Tid
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif ak
Kategori :
Kemandirian I V Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU SEBAGAI BERIKUT :

 20
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb
Nyeri spesifik: Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Lokasi Intake cairan kurang
Tipe Mual/muntah
Durasi Nyeri perut
Intensitas Muntah darah
Status mental: 1 2 3 4 5 Flatus
Bingung Distensi abdomen
Cemas Colostomy
Disorientasi Diare
Depresi Konstipasi
Menarik diri Bising usus
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Terpasang Sonde
Cianosis Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Akral Dingin Nyeri kepala
Diaporesis Pusing
Jaundice Tremor
Luka Reflek pupil anisokor
Mukosa mulut kering Paralisis : Lengan
Kapiler refil time kiri/ Lengan kanan/
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 Kaki kiri/

Stridor Kaki kanan

Wheezing Anestesi daerah

Ronchi perifer

Akumulasi sputum Riwayat 1 2 3 4 5

pengobatan
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5 Alergi Obat
Disuria Jenis obat yang
Hematuria dikonsumsi
Frekuensi
Retensi
PEMERIKSAAN PENUNJA
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
Musculoskeletal Pemeriksaan 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Paralisis
Asam Urat
Hemiparesis
Cholesterol
ROM kurang
Hb
21
 ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
SKORING
MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Kriteria SKOR Bobot Pembenaran
SIFAT MASALAH
Wellness 3
Aktual 3 1
Resiko 2
Potensial 1
KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIUBAH
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0
POTENSIAL MASALAH YANG
DAPAT DICEGAH
Tinggi 3
Cukup 2 1
Rendah 1
MENONJOLNYA MASALAH
Segera 2
Tak perlu 1 1
Tak dirasakan 0

Dilakukan di setiap diagnose keperawatan

(Skore/angka tertinggi)xbobot

23
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
NOC NIC
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ EVALUASI/
NO Dx.KEP IMPLEMENTASI TTD
JAM RESPON KLIEN