1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN

MENINGITIS
DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA
14 – 25 APRIL 2003

OLEH :
BLA BLA BLA
NIM : 000000000 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN BLA BLA BLA BLA BLA
BLA BLA BLA
2003
 2

ASUHAN KEPERAWATAN
MENINGITIS

Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri
dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.

Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan
pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang
tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti
disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka
meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan
meningitis serosa.

Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus
influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus
Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon
terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya
peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat
yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid
ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan
yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan
menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan
otak akan mengalami infark.

Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya
disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti;
gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada
meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan
organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks
cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap
virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

Patofisiologi
 3

Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid,

dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid
ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem
ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui
villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki
cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung
(sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang
tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara
cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat
berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme
yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid,
cairan otak dan ventrikel.

Invasi kuman ke selaput otak

Gangguan fungsi sistem regulasi Peningkatan TIK

↓
Hipertemia Gangguan persefsi Gangguan
kesadaran
↓ sensori ↓
Gangguan metabolisme otak Gangguan rasa Gangguan
mobilitas
↓ nyaman fisik
Perubahan keseimbangan
dan sel netron
↓
Difusi ion kalium dan natrium Gangguan perfusi
↓ jaringan
Lepas muatan listrik
↓
Kejang
↓
Berkurangnya koordinasi otot
↓
Resiko trauma fisik
 4

Pengkajian Pasien dengan meningitis

Riwayat penyakit dan pengobatan
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk
mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang
gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah
buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk
mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau
fraktur tulang tengkorak, dll.

Manifestasi Klinik
• Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan
tingkah laku.
• Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.
• Sakit kepala
• Sakit-sakit pada otot-otot
• Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada
mata pasien
• Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI
• Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada
tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus
otot.
• Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak
terdapat pada virus meningitis.
• Nausea
• Vomiting
• Demam
• Takikardia
• Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau
hiponatremia
• Pasien merasa takut dan cemas.
 5

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan
otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan
tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein,
dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah
merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.
Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya
ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.
Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak.
Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan
pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan Radiografi
CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf
lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial
Tujuan
• Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
• Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil
• Tanda-tanda vital dalam batas normal
• Rasa sakit kepala berkurang
• Kesadaran meningkat
• Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan
intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan
INTERVENSI RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat
terlentang tanpa bantal meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi
otak
Monitor tanda-tanda status neurologis Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
dengan GCS.
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Pada keadaan normal autoregulasi
Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada mempertahankan keadaan tekanan darah
 6

hipertensi sistolik sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan

autoreguler akan menyebabkan kerusakan
vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan
dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh
penurunan tekanan diastolik. Sedangkan
peningkatan suhu dapat menggambarkan
perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output hipertermi dapat menyebabkan peningkatan
IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi
terutama pada pasien
yang tidak sadra, nausea yang menurunkan
intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan
intrakranial Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas dan intraabdomen. Mengeluarkan
napas sewaktu apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. Meminimalkan fluktuasi pada beban
vaskuler dan
tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan
dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel
dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral Berikan terapi sesuai advis dokter seperti:
Terapi yang diberikan dapat menurunkan Steroid, Aminofel, Antibiotika.
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.
Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
Kriteria hasil :
• Tidak terjadi serangan kejang ulang.
• Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)
• Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)
100-110 x/menit
(anak) • Respirasi 30 – 40
x/menit (bayi)
24 – 28 x/menit (anak)
• Kesadaran composmentis Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONALISASI
Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis proses konveksi akan terhalang oleh pakaian
yang mudah menyerap keringat yang ketat dan tidak menyerap keringat.
Berikan kompres dingin perpindahan panas secara konduksi
 7

Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
meningkat
Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 Pemantauan yang teratur menentukan
jam tindakan yang akan dilakukan
Batasi aktivitas selama anak panas aktivitas dapat meningkatkan metabolisme
dan meningkatkan panas
Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai Menurunkan panas pada pusat hipotalamus
advis dan sebagai propilaksis

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.

Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
• Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ; 100 – 110 x/menit,
• RR : 24 – 28 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi
karena penambahan pakaian/selimut dapat
menghambat penurunan suhu tubuh
Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam Pemantauan tanda vital yang teratur dapat
menentukan sekali perkembangan keperawatan yang selanjutnya.
Pertahankan suhu tubuh normal suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu
lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi
panas atau dinginnya tubuh
Ajarkan pada keluarga memberikan proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu
kompres dingin pada kepala / ketiak bahan perantara
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan proses hilangnya panas akan terhalangi
oleh pakaian terbuat dari kain katun tebal dan tidak dapat menyerap keringat Atur
sirkulasi udara ruangan Penyediaan udara bersih
Beri ekstra cairan dengan menganjurkan Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan
tubuh
pasien banyak minum meningkat
Batasi aktivitas fisik aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas

Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status

mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan
INTERVENSI RASIONALISASI
Independent
monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
otototot muka lainnya memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
 8

intervensi yang tepat untuk mencegah

terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti Melindungi pasien bila kejang terjadi
batasan ranjang, papan pengaman, dan alat
suction selalu berada dekat pasien.
Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika
vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi
Berikan terapi sesuai advis dokter Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
seperti; diazepam, phenobarbital, dll. Catatan : Phenobarbital dapat
menyebabkan respiratorius depresi dan
sedasi.

Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi.

Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya.
Kriteria hasil:
• Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.
• Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.
• keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
 9

Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONALISASI
Kaji tingkat pengetahuan keluarga Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang
dimiliki keluarga dan kebenaran informasi
yang didapat
Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan penjelasan tentang kondisi yang dialami
dapat
akibat kejang membantu menambah wawasan keluarga
Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan agar keluarga
mengetahui tujuan setiap dilakukan tindakan perawatan
Berikan Health Education tentang cara sebagai upaya alih informasi dan
mendidik menolong anak kejang dan mencegah kejang, keluarga agar mandiri
dalam mengatasi
antara lain : masalah kesehatan
1. Jangan panik saat kejang
2. Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
3. Kepala dimiringkan.
4. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah,
lalu dimasukkan ke mulut.
5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan
obat tunggu sampai keadaan tenang.
6. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri
banyak minum

Berikan Health Education agar selalu sedia obat mencegah peningkatan suhu lebih
tinggi dan penurun panas, bila anak panas serangan kejang ulang
Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena sebagai upaya preventif
serangan ulang penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman
yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan
kenaikan suhu
Beritahukan keluarga jika anak akan imunisasi pertusis
memberikan reaksi panas mendapatkan imunisasi agar memberitahukan yang dapat
menyebabkan kejang demam kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
menderita kejang demam

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 April 2003 pukul 10.00 WIB di Ruang anak
(Ruang neurologi/ B II) RSUD Dr. Soetomo surabaya
a. Biodata
Nama : By. L
Tempat tanggal lahir : Jombang, 17 Desember
2002
Usia : 5 bulan/ anak ke-5
 10

Jenis kelamin : Perempuan.

Nama ayah/ ibu : Tn. S/ Ny. S

Pendidikan ayah/ : SMA/ SMP
ibu
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Mojowarno/ Jombang
No. DMK : 10-392-85
Tgl MRS : 13 April 2003
Sumber informasi : Ibu
Diagnosa medis : S. Meningitis

b. Keluhan utama Kejang.

c. Riwayat penyakit sekarang
Sebelumnya di rumah klien sudah seminggu menderita demam, flu dan batuk. klien
mulai kejang pada tanggal 13 April 2003 jam 23.00 (pada saat kejang mata melirik
ke atas, kejang pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada
saat kejang keluar buih lewat mulut) dan langsung dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo
Surabaya dan MRS di Ruang anak B2 Neorologi.

d. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat berumur 1 bulan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga
tidak ada yang menderita sakit flu/ batuk.

f. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat
rumahnya, ia mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu
jamu. Menurut ibu, klien lahir kembar di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan
berat badan lahir 1200 gram, tidak langsung menangis, menurut ibu air ketubannya
berwarna kehitaman dan kental.

g. Status imunisasi
Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT I dan hepatitis

h. Status nutrisi
Ibu mengungkapkan An.L diberikan ASI mulai lahir sampai berumur 1 bulan, setelah
dirawat di ruang anak ibu tidak menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada
saat pengkajian BB 3700 gram, panjang badan 56 cm, lingkar lengan atas 7 cm. Ibu
mengungkapkan anak tidak mual dan tidak pernah muntah.
 11

i. Riwayat perkembangan
Pada saat ini anak memasuki masa basic trust Vs Mistrust
(dimana rasa percaya anak kepada lingkungan terbentuk karena perlakuan yang
ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral dimana kepuasan berasal pada mulut.

j. Data Psikososial
Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar
anaknya bisa cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta
kakak klien. Ibu dan nenek klien selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu
ayah dan kakak klien datang mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah.

k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Anak tampak tidur dengan menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran
compomentis, nadi 140 x/mnt, suhu 385 OC, pernafasan 40 x/mnt teratur.

2) Kepala dan leher

Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-
ubun besar masih belum menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar
kepala 36 cm. Reaksi cahaya +/+, mata nampak anemi, ikterus tidak ada, tidak
terdapat sub kunjungtival bleeding.
Telinga tidak ada serumen.
Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis.
Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk.
3) Dada dan thoraks
Pergerakan dada simetris, Wheezing -/-, Ronchi -/-, tidak terdapat retraksi otot bantu
pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-
5, S1S2 tunggal tidak ada bising/ murmur.
4) Abdomen
Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat meteorismus, bising usus+
normal 5 x/ mnt, hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong.
5) Ekstrimitas
Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi
bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas
sesuai dengan arah gerak sendi. Ekstrimitas kanan sering terjadi spastik setiap 10
menit selama 1 menit.
6) Refleks
Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +,

Pemeriksaan penunjang medis

Laboratorium tanggal 14 april 2003:
Hemoglobine 8,2 gr%
Leucocyt 24.400
Thrombocyt 483x109
 12

GDA 96 mg/dl

Pemeriksaan penunjang medis

Laboratorium tanggal 17 april 2003:
Kalium serum 4,0 normal 3,5-5,5 mEq/L
Na Serum 134 normal 135-145 mEq/L
Kalsium serum 5,4 normal 8,0-10 mg/dl
Laboratorium tanggal 22 april 2003:
Hemoglobine 16,2 gr%

Terafi Medis :
- IVFD D51/4S 400 cc/24 jam
- Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg iv
- Injeksi Dilantin 3 x 8 mg intravena
- Tranfusi WB 37 cc / hari
- K/p Injeksi Diazepam 1 mg kalau kejang
 13

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

1 Gangguan perfusi • Pasien - Tanda-tanda 1. Pasien bed rest total dengan 1. Perubahan pada tekanan intakranial akan
jaringan sehubungan kembali vital dalam posisi tidur terlentang tanpa dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya
dengan peningkatan pada, batas bantal herniasi otak 2. Dapat mengurangi kerusakan
tekanan intrakranial keadaan - normal 2. Monitor tanda-tanda status otak lebih lanjt
status - Kesadaran neurologis dengan GCS. 3. Pada keadaan normal autoregulasi
neurologis meningkat 3. Monitor intake dan output mempertahankan keadaan tekanan darah
sebelum sakit Adanya 4. Monitor tanda-tanda vital sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan
• peningkatan seperti TD, Nadi, Suhu, autoreguler akan menyebabkan kerusakan
Meningkatny Respirasi dan hati-hati pada vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan
kognitif dan
a kesadaran hipertensi sistolik dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh
tidak ada penurunan tekanan diastolik. Sedangkan
pasien dan 5. Bantu pasien untuk
atau membatasi gerak atau peningkatan suhu dapat menggambarkan
fungsi sensoris hilangnya berbalik di tempat tidur. perjalanan infeksi.
tanda-tanda Kolaborasi 4. hipertermi dapat menyebabkan peningkatan
tekanan 6. Berikan cairan perinfus IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi
intrakranial dengan perhatian ketat. terutama pada pasien yang tidak sadra,
yang 7. Monitor AGD bila nausea yang menurunkan intake per oral
meningkat diperlukan pemberian 5. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan
oksigen intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan
8. Berikan terapi sesuai advis napas sewaktu bergerak atau merubah posisi
dokter seperti: Steroid, dapat melindungi diri dari efek valsava
Aminofel, Antibiotika 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler
dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan
cairan dapat menurunkan edema cerebral
7. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
 14

pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat

menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
8. Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang
Diagnosa
No keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
2 Resiko terjadi kejang Klien tidak • Tidak terjadi serangan 1. Longgarkan pakaian, 1. proses konveksi akan terhalang oleh
pakaian ulang berhubungan mengalami kejang ulang. berikan pakaian tipis yang yang ketat dan tidak menyerap
keringat. dengan hipertermi. kejang • Suhu 36,5 – 37,5 º C mudah menyerap keringat 2. perpindahan panas secara konduksi
selama (bayi), 36 – 37,5 º C (anak) 2. Berikan kompres dingin 3. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
berhubungan • Nadi 110 – 120 x/menit 3. Berikan ekstra cairan (susu, meningkat
dengan (bayi) sari buah, dll) 4. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan
hiperthermi • 100-110 x/menit (anak) 4. Observasi kejang dan yang akan dilakukan
• Respirasi 30 – 40 x/menit tanda vital tiap 4 jam 5. aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan
(bayi) 5. Batasi aktivitas selama anak meningkatkan panas
• 24 – 28 x/menit (anak) panas 6. Menurunkan panas pada pusat hipotalamus
• Kesadaran composmentis 6. Berikan anti piretika dan dan sebagai propilaksis pengobatan sesuai advis

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
keperawatan
3 Resiko Pasien Klien bebas dari 1. Independent monitor kejang pada tangan, 1. Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
terjadinya injuri bebas dari resiko injuri kaki, mulut dan otototot muka lainnya memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
sehubungan injuri yang 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti intervensi yang tepat untuk mencegah
dengan adanya disebabkan batasan ranjang, papan pengaman, dan alat terjadinya komplikasi.
 15

kejang, oleh suction selalu berada dekat pasien 2. 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
perubahan kejang dan 3. Pertahankan bedrest total selama fase akut 3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika
status mental penurunan Kolaborasi vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
dan penurunan kesadaran 4. Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
4. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti;
tingkat Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
kesadaran diazepam, phenobarbital, dll.
respiratorius depresi dan sedasi
Tujuan:

1. Kaji tingkat 4. Berik

pengetahu an
an Healt
keluarga h
2. Beri Educ
penjelasan ation
kepada tenta
keluarga ng
sebab dan cara
akibat meno
kejang long
3. Jelaskan anak
setiap kejan
tindakan g dan
perawatan menc
yang akan egah
dilakukan kejan
g,
 16

antara kej
lain : ang
o Janga ber
n panik he
nti
saat
da
kejang o n
Baringka pas
n anak ien
ditempat sad
rata dan ar
lembut. seg
o Kepala era
mi
dimiring
nu
kan.
mk
o Pasa an
ng ob
gagang at
sendok tun
yang ggu
telah sa
dibungk mp
us kain ai
yang kea
basah, daa
lalu n
dimasuk ten
kan ke ang
mulut. o .o
Setelah
 17

Jika suhu tema

tinggi n
saat yang
kejang mend
lakukan erita
kompres peny
dingin akit
dan beri menu
banyak lar
minum sehin
5. Berikan gga
Health tidak
menc
Education
etusk
agar selalu an
sedia obat kenai
penurun kan
panas, bila suhu
anak panas 7. Berit
6. Jika anak ahuk
sembuh, an
jaga agar kelua
anak tidak rga
terkena jika
penyakit anak
infeksi akan
dengan mend
menghinda apatk
ri orang an
atau imuni
 18

sasi agar 2. penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu

memberita menambah wawasan keluarga
hukan 3. agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan
kepada 4. sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mandiri
petugas
dalam mengatasi masalah kesehatan
imunisasi
bahwa 5. mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang
anaknya 6. sebagai upaya preventif serangan ulang
pernah 7. imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat
menderita menyebabkan kejang demam
1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan
kebenaran informasi yang didapat
:
5. Pelaksanaan
Tgl/ Pukul No. DP Pelaksanaan tindakan
15 April 2003 1. 1. Melakukan bed rest total pada klien dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
2. Memonitor tanda-tanda status neurologis
3. Memonitor intake dan output
4. memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi
dan hatihati pada hipertensi sistolik
5. Membantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di
tempat tidur.
6. Kolaborasi
• Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
• Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
• Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel,
Antibiotika
15 April 2003 2. 1. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah
menyerap keringat
2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher dan ketiak
3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
4. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
5. Membatasi aktivitas selama anak panas
- Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.
15 April 2003 3 Independent
1. monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot
muka lainnya
2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan
ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat
pasien 3. Pertahankan bedrest total selama fae akut
Kolaborasi
1. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam,
phenobarbital, dll..
15 April 2003 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga
2. Memberi penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang
3. Menjelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
4. Memberikan Health Education tentang cara menolong anak
kejang dan mencegah kejang, antara lain :
o Jangan panik saat kejang o Baringkan anak ditempat rata dan
lembut. o Kepala dimiringkan.
o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah,
lalu dimasukkan ke mulut.
o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan
obat tunggu sampai keadaan tenang.
o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri
banyak minum
o Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama
5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas,
bila anak panas
6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi
dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit
menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu
7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar
 memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya
pernah menderita kejang demam

14

5. Evaluasi

No.DP Tanggal SOAP

1 16-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
2003 O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan
tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 16-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi
2003 O : - Jam 11.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 16-4- S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
2003 O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat
tidur A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4 16-4- S : Ibu klien mengatakan sudah mengerti apa yang sudah
2003 dijelaskan
O : Ibu klien terlihat lebih tenang A :
Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
1 17-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
2003 O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
- Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 17-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi
2003 O : - Jam 09.00 klien kejang
- Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih lemah A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 17-4- S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
2003 O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
-Klien masih bedrest total ditempat
tidur A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 18-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi
2003 O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang
 - Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 18-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa pada malam jam 0300 klien
2003 kejang
O : - Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C
- Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan kolaborasi untuk memeriksa hasil lab elektrolit : Na,
K, Cal
15

3 18-4- S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
2003 O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat aman
- Klien masih bedrest total ditempat tidur A :
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 21-4- S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik tidak terjadi
2003 O : - Tangan dan kaki klien sebelah kiri tidak terlihat kaku dan
tegang
- Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 21-4- S : Ibu klien mengatakan sejak tanggal 18-4-2003 klien tidak
2003 mengalami kejang
O : - Suhu tubuh jam 09.00 37,1 0 C
- Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah belum
sepenuhnya teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 21-4- S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien
2003 O : - Klien masih terjadi spastik
- Lingkungan tempat tidur terlihat
aman A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 22-4- S : Ibu klien merasa tenang karen keadaan klien mulai membaik
2003 dan klien tidak mengalami kejang
O : - Suhu tubuh jam 17.00 36,7 0 C
- Keadaan umum klien masih
lemah A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

DAFTAR KEPUSTAKAAN

• Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

• Kapita Selekta Kedokteran FKUI, (1999) Media Aesculapius, Jakarta
• Brunner / Suddarth,( 2000). Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC,
Jakarta,