Nama :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah atas nama:
. Nama : RINA
Nomor Ktp :
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 6000
RINA
Mengetahui:
Kepala Pemerintah Desa
Camat Labuang
……………………………
NIP. ……………………………….