Portofolio kasus medik

BERAT BADAN LAHIR RENDAH

Oleh :
dr. Aisy Hibatullah

Preseptor :
dr. Nedi Hidayat, Sp.A, M.Biomed

Pendamping :
dr. Dinny Indria Sari
dr. Radiyah Fauza Jamila

PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

2020

1
 Borang Portofolio Kasus Medis
No. ID dan Nama Peserta dr. Aisy Hibatullah
No.ID dan Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

Topik Berat Badan Lahir Rendah

Tanggal (kasus) 16 September 2020
Nama Pasien An. WS No.RM 14.89.76
Tanggal Presentasi 2020 Pendamping dr. Dinny Indria Sari
dr. Radiyah Fauza Jamila

Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM

Batusangkar
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien seorang bayi baru lahir, lahir pada tanggal 16 September
2020 di RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar pada
pukul 12.25 WIB. Berat badan lahir 2180 gram, panjang badan
lahir 47 cm, cukup bulan 36-37 minggu, Apgar score 7/8. Jenis
kelamin perempuan. Ketuban jernih, leukosit ibu 10.900/mm3.
Demam tidak ada, kejang tidak ada. Kebiruan dan muntah tidak
ada. Buang air kecil dan mekonium sudah keluar. Riwayat ibu
demam selama hamil tidak ada. Riwayat ibu keputihan tidak ada.
Riwayat nyeri saat buang air kecil selama hamil tidak ada

Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan kejang demam simplek

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : An. WS No.Registrasi :

14.89.76

2
Nama RS : RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah Telp : Terdaftar Sejak : 2015
SM Batusangkar
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Berat badan lahir rendah

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : -

3. Riwayat Keluarga : -

4. Riwayat Pengobatan: -

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien merupakan anak ke 3.

7. Riwayat Kebiasaan : -

8. Riwayat Alergi: -

9. Riwayat Kehamilan Ibu:Selama hamil ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di

bidan. Riwayat keputihan, tekanan darah tinggi, perdarahan dan trauma selama
kehamilan disangkal.

Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis berat badan lahir rendah

2. Diagnosis berat badan lahir rendah

3. Tatalaksana berat badan lahir rendah

4. Komplikasi berat badan lahir rendah

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
 Neonatus berat badan lahir rendah 2180 gram, panjang badan lahir 47 cm, lahir spontan,
cukup bulan 36-37 minggu, Apgar score 7/8
 Ketuban jernih, leukosit ibu 10.900/mm3
 Demam tidak ada, kejang tidak ada
 Kebiruan tidak ada, muntah tidak ada

3
  Buang air kecil sudah keluar, mekonium sudah keluar
 Riwayat ibu demam selama hamil tidak ada
 Riwayat ibu keputihan tidak ada
 Riwayat nyeri saat buang air kecil selama hamil tidak ada

Objektif :
a.Vital sign
- Keadaan umum : Bayi aktif, menagiis
- Vital Sign
Nadi : 146x/menit regular
Pernafasan : 50 x/menit
Suhu : 36,5oC aksila
- Sianosis : tidak ada
- Ikterus : tidak ada
- Anemis : tidak ada

b.Pemeriksaan sistemik
Kepala : normocephal, ubun-ubun membonjol (-), jejas persalinan (-)
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
THT : napas cuping hidung tidak ada
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah, sianosis tidak ada
Leher : JVP sulit dinilai
Thoraks
Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular, ronkhi (-/-),wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC5
Perkusi : tidak dilakukan

4
 Auskultasi : irama teratur,bising jantung tidak ada
Abdomen : Permukaan : datar
Hati :¼x¼
Limpa : tidak teraba
Tali pusar : segar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Umbilikus : tidak hiperemis
Genitalia : labia minor tertutup labia mayor
Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik
Sianosis : tidak ada
Kulit : teraba hangat, ikterik tidak ada
Refleks : Moro (+), rooting (+), Isap (+), Pegang (+)
Ukuran :
- Berat badan : 2180 g
- Panjang badan : 47 cm
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 30 cm
- Lingkar perut : 28 cm
Assesment (penalaran klinis) :
Telah dilaporkan Pasien seorang bayi baru lahir, lahir pada tanggal 16 September 2020 di
RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar pada pukul 12.25 WIB. Berat badan lahir 2180
gram, panjang badan lahir 47 cm, cukup bulan 36-37 minggu, Apgar score 7/8. Jenis kelamin
perempuan. Ketuban jernih, leukosit ibu 10.900/mm3. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Kebiruan
dan muntah tidak ada. Buang air kecil dan mekonium sudah keluar.riwayat ibu demam selama hamil
tidak ada. Riwayat ibu keputihan tidak ada. Riwayat nyeri saat buang air kecil selama hamil tidak
ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bayi aktif, menangis kuat, nadi 146x/mnt, napas 50x/mnt
suhu 36,5 C, berat badan 2180 gram, dengan panjang 47 cm, apgar score 7/8. Pada pemeriksaan fisik
tidak didapatkan napas cuping hidung, retraksi dinding dada, kuning serta sianosis. Pada

5
pemeriksaan abdomen didapatkan tali pusar segar dengan umbilkus tidak hiperemis. Refreks moro
(+), isap (+), pegang (+), rooting (+).
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis berat badan lahir rendah. Berat
badan lahir bayi adalah 2180 gram dan dapat dikategorikan dalam berat badan lahir rendah. Berat
badan lahir rendah pada bayi didefinisikan sebagai berat lahir <2500 gram. Berat badan lahir rendah
dapat terjadi akibat kurang masa kehamilan, maupun gangguan pertumbuhan intrauterine atau
kombinasi dari keduanya. Berat badan lahir rendah berhubungan erat degan morbiditas, mortalitas,
hambatan pertumbuhan dan perkembangan dan penyakit kronik setelah dewasa.
Untuk riwayat penyakit saat ini, yaitu neonatus berat badan lahir rendah 2180 gram, panjang
badan 47 cm, lahir spontan, cukup bulan 36-37 minggu, Apgar score 7/8. Pada bayi dengan masa
kehamilan 36-37 minggu dengan berat badan lahir rendah disebut dengan dismaturitas, yaitu neoatus
cukup bulan kecil masa kehamilan. Apgar score 7/8 dikategorikan normal, menandakan tidak
adanya asfiksia pada bayi. Tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah resusitasi bayi baru lahir,
injeksi vit K dan salep mata antibiotik.
Plan :
- Resusitasi bayi baru lahir
- Injeksi vit K
- Salep mata antibiotik.

Follow Up
Follow up rawatan I tanggal 17 September 2019
S - Sesak napas tidak ada
- Demam tidak ada
- Sianosis tidak ada
- Muntah tidak ada
- Menyusu
- BAK (+) BAB (+)
O/ Bayi aktif, menangis
HR : 140x/mnt
RR : 46x/mnt
T: 36,5C

6
BB: 2060 gram
Kepala : normocephal
Mata : anemis tidak ada, ikterik tidak ada
THT : napas cuping hidung tidak ada
Thoraks : retraksi dindig dada tidak ada
Pulmo : brokovesikular, Rh-/-, Wh -/-
Cor : BJ I-II regular, murmur tidak ada
Abdomen : supel, tali pusar mulai mengering
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis tidak ada
A/ NBBLR 2180 gram
P/ ASI OD

Edukasi
Kepada keluarga pasien diberikan edukasi tentang bagaimana cara menjaga suhu badan bayi agar
tetap hangat, pemberian ASI serta masalah-masalah jangka panjang yang mungkin timbul
diantaranya gangguan pertumbuhan, sehingga diperlukan pemantauan pada bayi BBLR untuk
menilai pertumbuhan bayi.

7
8
9