SABDA NABILA

1720180013

Trauma Kepala
Seorang laki-laki usia 20 tahun dibawa ke IGD akibat kecelakaan lalu lintas. Keluarga pasien mengatakan klien
tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum dilarikan ke RS pasien sempat muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat lalu klien segera dibawa ke RS untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya dirs. Dengan
penurunan kesadaran GCS 3 (E1V1M1). Langsung masuk keruangan perawatan Prioritas 1 ( Triage merah ) dan
dilakukan Tindakan membersihkan jalan nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 11
januari 2020 jm 09.00 WIB dan pada tanggal 11 januaei jm 09.00 WIB dilakukan pengkajian kasus keperawatan
dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 2 ( E1VtM1) , terpasanag monitor ,
terpasanag monitor EKG , terpasanag IVFD ringerfundin gtt 20x/menit , terpasang kateter TD= 100/70 mmHg ,
RR= 30x/menit, T= 37,60C, N= 68x/menit dan SaO2 : 85%. Tampak jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan,
luka 3 cm di kepala belakang sebelah kanan, terdapat ekymosis, akral dingin, CCT > 2 detik, dan Terdengar suara
gurgling saat bernafas.

Cek Kesadaran
✍Triage : merah
(karena pasien tidak sadar, adanya darah dr mulut, adanya luka di kepala belakang,
adanya jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan)
✍Initial assessment
A. Primary survey
Airway
Data :
S : keluarga mengatakan pasien keluar darah dr mulut, konsistensi cair pekat
O : terdapat darah di dalam mulut pasien

Breathing
Data :
RR : 30x/menit terdapat bunyi gurgling ketika bernafas
Circulation :
Data :
TD : 100/70mmHg
N : 68x/menit
Adanya luka 3cm di kepala bagian belakang
CRT >2detik terdapat ekymosis (lebam)
Dissability :
Data :
Pasien tidak sadarkan diri ±2 jam sebelum masuk rs, GCS : 3

B. Secondary survey
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
Terpasanag monitor , terpasanag monitor EKG , terpasanag IVFD ringerfundin gtt 20x/menit ,
terpasang kateter TD= 100/70 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37,60C, N= 68x/menit dan SaO2 : 85%.
Tampak jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan, luka 3 cm di kepala belakang sebelah kanan, terdapat
ekymosis, akral dingin, CCT > 2 detik, dan Terdengar suara gurgling saat bernafas.
b. Obat terakhir yang diminum : -
c. Makanan dan minuman terakhir yang dikonsumsi : -
d. Penyakit sblmnya :
keluarga mengatakan klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini
dan juga tidak ada Riwayat
e. Alergi : -
f. Kejadian spt apa sblm dbawa ke IGD
1. Riwayat penyakit sekarang :
keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri kurang lebih ±2 jam sebelum masuk IGD karena
kecelakaan lalu lintas, keluarga mengatakan pasien cepat muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat lalu klien dibawa ke IGD rs dg penurunan kesadaran GCS 3 (E : 1 M :1 V :1)
2. Tanda-tanda Vital :
o TD : 100/70mmHg
o RR : 30x/menit
o S : 37,6 0 C
o N : 68x/menit
o SaO2 : 85 %
3. Pemeriksaan fisik :
adanya jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan terdapat luka di kepala belakang 3cm, terdapat
ekymosis, akral dingin, CRT lebih dr 2 detik , dan terdapat suara gugling saat bernafas
4. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 Mg/dl 70-140
Urea 32 Mg /dl 10-50
Keratinin 1,00 Mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
CI 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^3/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [10^3/uL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Diagnosa Kep :
1. ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan nafas
2. ketidak efektifan pola nafas b/d gangguan neurologis
3. ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma

II. Intervensi Keperawatan

Dx 1 : ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan nafas
 monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Buka jalan nafas dengan Teknik chin lift/ jawthrust
 Bersihkan jalan nafas dr benda asing (darah)
 Masukan alat OPA (oropharingeal airway)
 Posisikan klien untuk memaksimalkan fentilasi
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
 kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Dx 2 : ketidak efektifan pola nafas b/d gangguan neurologis
 monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Buka jalan nafas dengan Teknik chin lift/ jawthrust
 Bersihkan jalan nafas dr benda asing (darah)
 Masukan alat OPA (oropharingeal airway)
 Posisikan klien untuk memaksimalkan fentilasi
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
 kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Dx 3 : ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma
 monitor intake dan output
 monitor tekanan aliran darah ke otak
 monitor tingkat Co2
 sesuaikan kepala dg tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi jaringan serebral
 kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

III Implementasi

IV. Evaluasi

Karena mahasiswa hanya belajar kasus skenario maka kerjakan sampai intervensi saja.
Ttd .Bu Istiqomah