PRAKTEK DOKTER UMUM

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Untuk : Perjalanan

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal saya menyatakan:

“ ”

Hasil Pemeriksaan

Rapid Test Covid-19 :

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya. Hasil rapid test tersebut berlaku maksimal 14 hari sejak
tanggal pemeriksaan