SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

RAPID TEST

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Saya sudah menerima penjelasan tentang hasil pemeriksaan dari panitia tentang Rapid
Test, pemeriksaan Rapid Test, biaya pemeriksaan Rapid Test, dan lama hasil pemeriksaan
Rapid Test.
2. Saya setuju melakukan pemeriksaan Rapid Test atas kemauan sendiri dan bukan karena
paksaan dari pihak manapun.
3. Biaya pemeriksaan Rapid Test tidak ditanggung oleh panitia.
4. Bersedia mengikuti prosedur pencegahan penyebaran Covid-19 selama pelaksanaan Tes
Kesehatan dengan segala ketentuannya.

Jakarta, Maret 2021

Wali/ Orangtua Peserta Peserta

(………………………)
(…………………………)