LAMPIRAN 8

G. SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YANIS
Tempat/tgl lahir : Bandar Lampung
Pekerjaan : Honorer
No. Ktp/NIK : 1806011110930002
Alamat : Kuripan kota kec. kota agung kab. Tanggamu, Lampung
Selaku Pemohon.

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.Ktp/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri*)pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (Pemohon) memiliki gaji/upah pokok / penghasilan bersih/upah rata- rata per bulan
sebesar Rp............
2. Saya dan (istri/suami*) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan
pembiayaan KPR Bersubsidi
3. Saya dan (istri/suami*) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan
perumahan dari pemerintah terkait kredit. Pembiayaan kepemilikan rumah dan
pembangunan rumah swadaya.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/ Susun dengan harga Rp. 150.000.000
(.Seratus Empat Puluh Juta Rupiah.) dari PT.SLARA GRIYA SEJAHTERA
5. Saya dan (Istri/suami*) ) akan menggunakan Rumah umum tapak / rarusun umum sebagai
tempat tinggal saya dan / keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah
serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan / mengontrakkan, memperjual –belikan
atau memindah tangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun,kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah tapak ;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang –undangan ; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan): atau
e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka pennyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh subsi dia adalah benar dan dapat di pertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar an/atau tidak say penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan
bersedia di kenakan sanksi dengan ketentuan peraturan perundang –undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,.............................

Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

MARYANA YANIS

Mengetahui.
a.n. SEKRETARIS DPRD KAB. TANGGAMUS
KEPALA BAGIAN UMUM
u.b.
KASUBBAG TU DAN KEPEGAWAIAN
(FERRY IRAWAN, S.E)
NIP. 19700621206041001
 LAMPIRAN 7

F. SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANIS
Tempat/tgl lahir : Bandar Lampung, 11 – 10 - 1993
Pekerjaan : Honorer
No. KTP : 1806011110930002
Alamat : Kuripan kota kec. kota agung kab. Tanggamus, Lampung

menyatakan bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Mengetahui :
a.n. SEKRETARIS DPRD KAB. TANGGAMUS
KEPALA BAGIAN UMUM
u.b.
KASUBBAG TU DAN KEPEGAWAIAN

(FERRY IRAWAN, S.E)

NIP. 19700621206041001 Yang Membuat Pernyataan

(YANIS)
 LAMPIRAN 5

D. SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YANIS
Tempat/tgl lahir : Bandar Lampung, 11 – 10 - 1993
Pekerjaan : Honorer
No. KTP /Passport : 1806011110930002
Alamat : Kuripan kota kec. kota agung kab. Tanggamus, Lampung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini di tanda tangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji /upah pokok saya adalah sebesar Rp. ................... per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Mengetahui :
a.n. SEKRETARIS DPRD KAB. TANGGAMUS
KEPALA BAGIAN UMUM
u.b.
KASUBBAG TU DAN KEPEGAWAIAN

(FERRY IRAWAN, S.E) Bandar Lampung,..................

NIP. 19700621206041001 Yang Membuat Pernyataan

(YANIS)
 LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :
Selaku Orang Tua Pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh
ketentuan dan persyaratan Pusat Pengeloloaan Dana Pembiayaaan Perumahan (PPDPP) untuk
mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang di tentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera setiap tahun hingga tahun ke 5
(lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak
akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang di perlukan oleh PPDPP melalui Bank BNI, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat di
pertanggung jawabkan keabsahannnya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data
FLPP yang ada di Bank BNI.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank BNI untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank BNI kepada PPDPP.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar da/ atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia di kenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bandar Lampung,........................

Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

MARYANA YANIS