PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Sertifikat Distribusi Cabang Penyalur Alat Kesehatan

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1191/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat
Kesehatan
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha
(wajib NPWP Provinsi Kalteng);
3. Izin Lingkungan atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan;
4. Peta Lokasi dan Denah Bangunan;
5. Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri) /
perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk
Sewa);
6. Salinan KTP Direktur/ Kepala Cabang;
7. Susunan Direksi dan Struktur Organisasi Beserta
Deskripsi Tugas;
8. Pernyataan Komisaris/dewan pengawas dan
direktur/pengurus tidak pernah terlibat, baik langsung
atau tidak langsung dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi;
9. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Teknis;
10. Fotokopy Surat izin Kerja;
11. Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari
Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-;
12. copy perjanjian kerja atau perjanjian melakukan pekerjaan
13. Daftar Peralatan Gudang dan daftar Peralatan Bengkel;
14. Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu
Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu
Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat
Pesanan,Daftar Peralatan Gudang);
15. Fotocopy Ijin PAK Pusat;
16. Fotocopy Ijin PAK Cabang yang lama;
17. Nomor Induk Berusaha (NIB);
18. Daftar dan Jenis Alat Kesehatan yang diedarkan;
19. Daftar Teknisi, Atau Perjanjian Kerja sama Bengkel;
20. ScreenShoot Laporan Penyaluraan dan Pendistribusian
(Melalui E-Report) 1 Bulan Terakhir.
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan

yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Sertifikat Distribusi Cabang Penyalur Alat Kesehatan
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Sertifikat Distribusi Cabang Pedagang Besar Farmasi

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2017
tentang Pedagang Besar Farmasi
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha
(wajib NPWP Provinsi Kalteng);
3. Izin Lingkungan atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan;
4. Peta Lokasi dan Denah Bangunan;
5. Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri) /
perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk
Sewa);
6. Salinan KTP Direktur/ Kepala Cabang;
7. Susunan Direksi dan Struktur Organisasi Beserta
Deskripsi Tugas;
8. Pernyataan Komisaris/dewan pengawas dan
direktur/pengurus tidak pernah terlibat, baik langsung
atau tidak langsung dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi;
9. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung Jawab;
10. Fotokopy Surat Ijin Praktik Apoteker;
11. Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari
Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-;
12. copy perjanjian kerja atau perjanjian melakukan pekerjaan
13. Daftar Peralatan Gudang dan daftar Peralatan Bengkel;
14. Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu
Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu
Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat
Pesanan,Daftar Peralatan Gudang);
15. Fotocopy Sertifikat Distribusi Pedagang Besar Farmasi
Pusat;
16. Fotocopy Sertifikat Distribusi Cabang Pedagang Besar
Farmasi lama;
17. Nomor Induk Berusaha (NIB);
18. Rekomendasi Pemenuhan Cara Distribusi Obat Yang
Benar (CDOB) dari BPOM setempat.
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan

teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Sertifikat Distribusi Cabang Pedagang Besar Farmasi
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas B (Umum dan Khusus)

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
Tentang Kalsifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha
(wajib NPWP Provinsi Kalteng);
3. Copy Akta Pendirian perusahaan dan perubahan yang
terakhir;
4. Studi Kelayakan Rumah Sakit;
5. Master Plann Rumah Sakit;
6. Dokumen Detail Engineering Design;
7. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan
8. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas
nama badan hukum pemilik rumah sakit
9. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
10. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas B (Umum dan Khusus)
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428

Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B (Umum dan Khusus)

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
Tentang Kalsifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin
Operasional untuk pertama kali;
3. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup
kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
4. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah
Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana;
5. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta
sarana dan prasarana pendukung;
6. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
8. Daftar sumber daya manusia;
9. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi
berwenang;
12. Dokumen administrasi dan manajemen;
13. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B (Umum dan Khusus)
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Sertifikat Produksi Usaha Kecil Obat Tradisional

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012
tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Susunan Direksi dan Struktur Organisasi Beserta
Deskripsi Tugas
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha
(wajib NPWP Provinsi Kalteng);
4. Salinan KTP Direktur/ Kepala Cabang
5. Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri) /
perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk
Sewa);
6. Pernyataan Komisaris/dewan pengawas dan
direktur/pengurus tidak pernah terlibat, baik langsung
atau tidak langsung dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi;
7. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung Jawab;
8. Fotokopy Surat Ijin Praktik Apoteker;
9. Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari
Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-;
10. copy perjanjian kerja atau perjanjian melakukan pekerjaan
11. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan
12. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk
sediaan obat tradisional yang akan dibuat
13. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya
14. Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu
Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu
Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat
Pesanan,Daftar Peralatan Gudang);
15. Nomor Induk Berusaha (NIB);
16. Rekomendasi dari BPOM setempat.
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

disertai paraf koordinasi secara berjenjang.

9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Sertifikat Produksi Usaha Kecil Obat Tradisional
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Sertifikat Produksi Kosmetik Kelas B

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1175/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Izin
Produksi Kosmetika
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Susunan Direksi dan Struktur Organisasi Beserta
Deskripsi Tugas
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan usaha
(wajib NPWP Provinsi Kalteng);
4. Salinan KTP Direktur/ Kepala Cabang
5. Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri) /
perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk
Sewa);
6. Pernyataan Komisaris/dewan pengawas dan
direktur/pengurus tidak pernah terlibat, baik langsung
atau tidak langsung dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang farmasi;
7. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung Jawab;
8. Fotokopy Surat Ijin Praktik Apoteker;
9. Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari
Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-;
10. copy perjanjian kerja atau perjanjian melakukan pekerjaan
11. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan
12. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk
sediaan Kosmetik yang akan dibuat
13. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya
14. Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu
Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu
Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat
Pesanan,Daftar Peralatan Gudang);
15. Nomor Induk Berusaha (NIB);
16. Rekomendasi dari BPOM setempat.
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Sertifikat Produksi Kosmetik Kelas B
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Izin Operasional Klinik Madya

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik
7. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Profil Klinik, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi, dan struktur organisasi;
3. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
4. Dokumen pengelolaan lingkungan;
5. Daftar sumber daya manusia dan Surat Tanda Registrasi;
6. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
7. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
8. Daftar Kemampuan pemeriksaan;
9. Dokumen administrasi dan manajemen
10. Rekomendasi Lokasi dari Kabupaten/Kota;
11. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Izin Operasional Klinik Madya
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

Izin Pelayanan Radiologi

1. Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang
Penanaman Modal
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Terintegrasi Elektronik
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dibidang
Penanaman Modal
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
8. Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
2. Persyaratan : 1. Surat permohonan ditandatangani Pimpinan diatas
materai dan cap;
2. Profil Klinik, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi, dan struktur organisasi;
3. Data Denah, Ukuran, Konstruksi, dan Proteksi Ruangan
4. Dokumen pengelolaan lingkungan;
5. Daftar sumber daya manusia dan Surat Tanda Registrasi;
6. Data peralatan dan Spesifikasi Teknis Radiologi;
7. Data zat radioaktif : nama dan senyawanya, aktivitas,
bentuk dan sifat, jumlah prakiraan pemakaian per tahun;
8. Berita Acara Uji Fungsi Alat/ Ijin Penggunaan Alat dari
BAPETEN;
9. Surat Ijin Importir Alat dari BAPETEN (untuk alat yang
menggunakan radiasi pengion/Sinar-X);
10. Nomor Induk Berusaha (NIB).
3. Prosedur : 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada petugas Front
Office teknis melalui loket layanan PTSP;
2. Petugas Front Office teknis melakukan verifikasi berkas
permohonan, apabila lengkap dan benar maka berkas
diterima dan selanjutnya memberi tanda terima berkas
kepada pemohon;
3. Apabila berkas tidak/belum lengkap dan benar, maka
berkas dikembalikan sepenuhnya disertai ceklist
persyaratan oleh petugas Front Office teknis.
4. Berkas yang dinyatakan lengkap diagenda dan diteruskan
ke Pejabat berwenang untuk disposisi, berkas diteruskan
ke petugas Back Office teknis;
5. Back Office teknis membuat nota dinas terkait permohonan
yang diajukan, disertai permohonan surat pertimbangan
teknis ke Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah;
6. Tim teknis melakukan cek lapangan dan BAP sebagai dasar
pertimbangan teknis;
7. Pertimbangan teknis disampaikan ke DPMPTSP untuk
proses pembuatan surat izin oleh petugas Back Office
teknis;
8. Surat Izin diajukan untuk tanda tangan Kepala Dinas
disertai paraf koordinasi secara berjenjang.
9. Surat Izin ditandatangani dan diserahkan ke pemohon
4. Jangka Waktu : 1. Proses di DPMPTSP = 3 hari kerja
Penyelesaian 2. Pertimbangan Teknis = 11 hari kerja
3. Total waktu pelayanan = 14 hari kerja
5. Biaya/Tarif : Biaya layanan : Tidak dipungut biaya
6. Produk : Izin Pelayanan Radiologi
7. Sarana, prasarana, : 1. Loket Layanan
dan/atau fasilitas 2. Aplikasi OSS dan aplikasi perizinan daerah
3. Ceklist perizinan
4. Komputer/Laptop
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp (0536) 4270391 Fax 4270391

e-mail : infodinkes@gmail.com

5. Jaringan Internet
6. Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi Pelaksana 1. Pegawai Negeri, Min. III-a;

9. Pengawasan Internal Pejabat penyelenggara PTSP secara berjenjang;

10. Jumlah Pelaksana Minimal 1 (satu) orang

11. Pengelolaan Pengaduan : Website : www.dpmptsp.kalteng.go.id
Email : ptsp.kalteng@gmail.com
No. Hp : 082149446428