STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA Komposisi Keluarga

Jl. Beliang No. 110 Kota Palangka Raya Nama Gender Hubungan
No Umur Pendidikan Pekerjaan
Telp. (0536) 3227707 Fax. (0536) 3227707
(Inisial) (L/P) Dgn KK

1 Tn. R 27 L Suami SMA SWASTA

Nama : Armeliati 2 Ny. S 26 P Istri SMA IRT

Nim : 2018.C.10a.0959
3 An. S 7 P Anak SD SISWA
Tempat Praktek : -
Tanggal : 30 Maret 2021
FORMAT PENGKAJIAN Tipe Keluarga :

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA /KOMUNITAS Keluarga Inti √

A. Identitas klien / keluarga
Keluarga Besar
Nama KK : Tn. R
Keluarga Campuran
Umur : 27 Tahun
Single Parent
Agama : Kristen

Jenis Kelamin : Laki-laki

Lain-lain
Suku : Dayak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Perumahan Rakyat,Tewah

No.Telp : 0823-3901-0734
Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)
B. Riwayat Perkembangan Keluarga a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti tempat √
Tahap perkembangan (8 tahap perkembangan) keluarga saat ini : tinggal, privasi dan rasa aman
b. Membantu anak untuk bersosialisasi
Keterangan
c. Beradaptasi dengan anak yang baru lahir sementara
N Ter Seb
Tahap perkembangan keluarga Td
o pen a
k
uhi gian

1 Pasangan baru atau keluarga baru (berginning family),

meliputi :
a. Membina hubungan intim dan kepuasan bersama. √
b. Menetapkan tujuan bersama.
c. Membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan
kelompok social.
d. Merencanakan anak ( KB).
e. Menyesuaikan diri dengan kehamilan dan
mempersiapkan diri untuk menjadi orang tua.

2 Keluarga dengan kelahiran anak pertama (child bearing

family)
a. Persiapan menjadi orang tua
b. Membagi peran dan tanggung jawab
c. Menata ruangan untuk anak atau mengembangkan √
suasana rumah yang menyenangkan
d. Mempersiapakan biaya atau dana child bearing.
e. Memfasilitasi role learning anggota keluarga
f. Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin

3 Keluarga dengan anak prasekolah (family with preschool)

 Keterangan

N Ter Seb
Tahap perkembangan keluarga Td
O pen a
k
uhi gian

kebutuhan anak yang lain harus dipenuhi

d. Mempertahankan hubungan yang sehat, baik di dalam
maupun diluar keluarga.
e. Pembagian waktu untuk individu pasangan dan anak
f. Pembagian tanggungjawab
g. Kegiatan dan waktu stimulasi untuk tumbuh dan
kembang anak.

4 Keluarga dengan anak usia sekolah (family with school

children)
a. Memberikan perhatian tentang kegiatan social anak,
pendidikan, dan semangat belajar
b. Tetap mempertahankan hubungan yang harmonis dalam
Perkawainan
c. Mendorong anak untuk mencapai pengembangan daya
Intelektual
d. Menyediakan aktivitas untuk anak
e. Menyesuaikan pada aktivitas komunitas dengan
mengikutsertakan anak

5 Keluarga dengan anak remaja (family with teenagers)

a. Memberikan kebebasan yang seimbang dengan
tanggungjawab mengingat remaja yang sudah bertambah
dewasa dan meningkat otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga
c. Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak
 dan orangtua, hindari perdebatan, kecurigaan, dan
permusuhan.

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

Keterangan
8 Kelurga usia lanjut
N Ter Seb a. Mempertahnkan suasana rumah yang menyenangkan
Tahap perkembangan keluarga Td b. Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman,
o pen a kekuatan fisik dan pendapatan.
k
c. Mempertahankan keakraban suami istri dan
uhi gian

6 Keluarga dengan anak dewasa atau pelepasan

a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman keluarga
c. Membantu orang tua suami atau istri yang sakit
memasuki masa tua
d. Mempersiapakan anak untuk hidup mandiri dan
menerima kepergian anaknya
e. Menata kembali fasilitas dan sumber yang ada pada
keluarga
f. Berperan suami, istri, kakek dan nenek

7 Keluarga usia pertengahan (middle age family)

a. Pertahankan kesehatan
b. Mempunyailebih banyak waktu dan kebebasan dalam
arti mengelola minat social dan waktu santai
c. Memulihkan hubungan antar generasi muda dengan
generasi tua
d. Keakraban dengan pasangan
e. Memelihara hubungan/kontak dengan keluarga dengan
anak
f. Persiapkan masa tua atau pensiun dan meningkan
keakraban pasangan
 Keterangan

N Ter Seb
Tahap perkembangan keluarga Td
o pen a
k
uhi gian

Saling merawat
d. Mempertahankan hubungan dengan anak
dansosialmasyarakat
e. Menerima kematian pasangan, kawan, dan *Genogram (3 generasi)
mempersiapkan kematian

Tugas Perkembangan Keluarga :

Dapat Sebagian Dapat Tidak dapat

dijalankan √ dijalankan dijalankan

Jelaskan:
Tn. R dapat menjalankan tahap perkembangan keluarga intinya dengan baik,
yang dimana Tn.R mampu menjalanakan tugas nya mulai dari tahap pasangan
Keterangan :
baru atau keluarga baru (beginning family), tahap keluarga dengan kelahiran
anak pertama (child bearing family), dan sekarang pada tahap keluarga dengan = Laki-laki
anak prasekolah (family with preschool).
= Perempuan
= Meninggal
Hubungan keluarga
= Menikah
= Pasien
√
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Peran dalam : Tidak Ada masalah Ada masalah
 Stressor yang dihadapi keluarga :
keluarga √
Tidak ada stressor yang di hadapi Tn. R dan keluarga.
Nilai / norma : Tidak ada konflik nilai Ada konflik
F. Spiritual
keluarga √
Taat beribadah:
Ya √ Tidak
D. Fungsi Keluarga
Tn. R dan juga keluarga menjalankan ibadah dengan baik,misalnya beribadah
Fungsi afektif :√ Berfungsi Tidak berfungsi ke gereja tiap sekali seminggu .

Fungsi Sosial :√ Berfungsi Tidak berfungsi Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak
Tidak ada kepercayaan yang
Fungsi Ekonomi :√ Baik Kurang Baik berlawanan dengan
kesehatan .
Distress Spiritual Ya / Tidak
Fungsi Perawatan Kesehatan : Tidak ada distress yang di
alami Tn. R dan keluarga
Pengetahuan Tentang Masalah
Kesehatan :√ Baik Tidak G. Pola Aktivitas sehari-hari
Baik / Kurang Pola makan Tn. R dan keluarga
Pencegahan Penyakit :√ Baik Tidak Pola makan baik
Pola Minum Baik /
Perawatan Penyakit :√ Baik Tidak
Kurang Pola minum Tn.R dan keluarga baik, dan
cukup sesuai dengan kebutuhan balance cairan
Pemanfaatan Layanan Kesehatan :√ Baik Tidak
masing- masing anggota keluarga
Baik / Kurang Pola istirahat pada Tn.R
Modifikasi lingkungan :√ Baik Tidak Istirahat kurang baik, karena malam hari sulit tidur
Pola BAK Baik / Kurang Pola BAK, baik
Baik / Kurang Pola BAB, baik, rutin setiap
E. Pola Koping Keluarga
Pola BAB hari
√ Efektif Tidak efektif Pola Kebersihan diri Baik / Kurang Pola kebersihan baik
Baik / Kurang Dalam satu minggu Tn. R dan
Olahraga keluarga 1-2 kali dalam seminggu melakukan
 jogging pada pagi hari
Tingkat kemandirian Baik / Kurang ……………………………..

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

H. Psikososial Tidak ada masalah dalam sosial ekonomi, sosial ekonomi Tn. R dan
keluarga cukup.
Keadaan emosi pada saat ini:
Keadaan emosi Ya/Tidak Keterangan (siapa, mengapa)

Marah Tidak -
Total pendapatan kelurga per bulan:
Sedih Tidak - Di bawah Rp. 600.000,-
Ketakutan Tidak - Rp. 600.000,- s/d 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000,-
Putus asa Tidak -
√ Diatas 2.000.000,-
Stress Tidak -

Kurang interaksi dengan orang lain Ya/Tidak

Tn. R dan keluarga dapat berinteraksi dengan baik dengan anggota
keluarga dan orang lain.
Menarik diri dengan lingkungan Ya/Tidak
Tn. R dan keluarga dapat berinteraksi dangan baik di lingkungan
Konflik dengan keluarga Ya/Tidak
Tidak ada konflik keluarga yang di alami keluarga Tn. R
Penurunan harga diri Ya/Tidak
Tidak ada penurunan harga diri yang di alami yang di alami Tn R
maupun anggota keluarga lainnya
Gangguan gambaran diri Ya/Tidak
Tidak ada gangguan gambaran diri yang di alami Tn. R ataupun
anggota keluarga yang lainnya

I. Faktor resiko masalah kesehatan

Tidak pernah / jarang periksa kes. Ya/Tidak
Tn. R dan keluarga serimg melakukan pemeriksaan kesehatan sederhana,
seperti pemeriksaan gula darah, tekanan darah, pemeriksaan asam urat,
dan pemeriksaan kolesterol.
Social ekonomi kurang Ya/Tidak
 Rumah / lingkungan tidak sehat Ya/Tidak Nama VITAL SIGN Tanggal
Rumah dan lingkungan tempat tinggal Tn. R dan keluarga sehat dan bersih BB/TB Lain- lain
Hubungan klg tidak harmonis Ya/Tidak (Inisial) TD N RR pemeriksaan
Hubungan keluarga Tn. R dan keluarga harmonis
Obesitas Ya/Tidak
Tidak ada anggota keluarga Tn. R yang mengalami obesitas Tn. R 110/80 90x/m 20 x/m 65/162 30 Maret 2021 -
Status gizi kurang Ya/Tidak Ny. S 110/70 80x/m 19 x/m 50/153 30 Maret 2021 -
Status gizi Tn. R dan keluarga baik
An. S - 100x/m 28 x/m 15/80 30 Maret 2021 -

Status mental:

Bingung -

Cemas -

Disorientasi -

Depresi -

Menarik diri -

J. Pemeriksaan Fisik

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

Sistem Kardiovaskuler : Sistem Integumen :

Aritmia - Ciasonis -

Nyeri dada - Akral Dingin -

Distensivena - Diaporesis -

jugularis Juandice -

-
Jantung berdebar - Luka -

Nyeri spesifik : .Mukosa Mulut

Lokasi - Kapiler refil time :

Tipe - Lebih 2 detik

Durasi - Kurang dari 2 detik √

-
Intensitas - Sistem Muskuloskeletal :

�
Tonus otot kurang -

Sistem pernafasan : Paralisis -

Stridor - Hemiparesis -

�
Wheezing - ROM kurang -

Ronchi - Gangguan
 Keseimbangan Keseimbangan baik

Akumulasi Sputum -

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

Sistem Persarafan :
Inkontinensia -
Nyeri kepala -

Pusing - Sistem Pencernaan :

Tremor - Intake cairan -

kurang
Reflek pupil anisokor -
Mual/ muntah -
Paralisis : lengan kiri/ lengan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer -
Nyeri perut -

Sistem Perkemihan :

Disuria -

Hematuria -

Frekuensi 6x/hari

Retensi -
 Muntah darah -

Flatus -

Distensi abdomen -

Colostomy -

Diare -

Konstipasi -

Bising usus 15x/menit

Terpasang sonde -

Riwayat Pengobatan :
Alergi obat : Tidak ada riwayat alergi obat
K. Pengkajian Lingkungan:
Jenis obat yang dikonsumsi : Tidak ada jenis obat yang di konsumsi secara
berkepanjangan

< 10% luas

1. Ventilasi : lantai √ 10% luas lantai

2. Pencahayaan : √ Baik Kurang

3. Lantai : Semen Tegel √ Keramik

Lainnya : -
4. Kebersihan
Rumah : √ Tanah
Baik Kurang
Permane
Nonpermane
n
5. Jenis bangunan : √ Semi permanen n
Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)

6. Air untuk keperluan sehari-hari √

1) Sumber air untuk keperluan minum:
6) Kondisi air:
PDAM Sumur
Sungai √ Air mineral Berasa Berwarna

2) Sumber air untuk keperluan mandi dan cuci: Berbau Ada endapan
PDAM √ Sumur
Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak
Sungai Air mineral
√ berwarna
3) Jarak sumber air dengan pembuangan limbah keluarga/septic tank:

<10 meter √ >10 meter

4) Tempat penampungan air sementara:

√ Bak √ Ember

√ Gentong Lain-lain : -

5) Kondisi tempat penampungan air:

Tertutup Terbuka
7. Sampah Keluarga
1) Pembuangan sampah:
√ TPU Sungai Ditimbun

Sembarang
√ Dibakar tempat

2) Apakah rumah memiliki tempat penampungan sampah sementara ?

√ Ya Tidak

3) Bila ya bagaiman kondisisnya ?

√ Tertutup Terbuka

4) jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ?

√ <5 meter >5meter

8. Sistem pembuangan kotoran :

1) Tempat Keluarga buang hajat(BAK/BAB) :
√ Jamban(WC) Sungai Sembarang tempat

2) Apabila memiliki jamban,jenisnya apa :

Cemplung √ Leher angsa Plengseran

3) Pembuangan air limbah :

Resapan √ Got Sembarang tempat

Format Pengkajian ASKEP Keluarga (STIkes Eka Harap Palangka Raya)
9. Hewan peliharaan / ternak
1) Apakah memiliki hewan peliharan/ ternak ?

Ya √ Tidak

2) Apabila memiliki, apakah termasuk hewan ternak/ peliharaan ?

Ya Tidak

3) Bila ya, apakah hewan ternak ada kandangnya ?

Ada Tidak Ada

4) Bila ada, dimana letaknya ?

Didalam rumah Diluar rumah

5) Bila diluar rumah, berapa jauh jaraknya ?

<1meter >1 meter tetapi < 10 meter

6) kondisi kandang :

Terawat Tidak terawatt

Perawat yang mengkaji:

Nama : Armeliati Tgl : 30 Maret 2021 Pkl : 10.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA

II. Analisa Data

No. Data Penunjang Masalah Penyebab
1. Di lingkungan tempat tinggal Perilaku Perilaku
keluarga rumah tidak bersih kesehatan kesehatan
kemudian sampah cenderung cenderung
ditimbun,sehingga tempat berisiko berisiko
pembuangan sampah tidak
dipisah berdasarkan sampah
organic dan non organik

III. Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

Kriteria Skore Pembenaran
Sifat Masalah (Bobot 1) 3 3
Skala :
3 : Aktual
2 : Risiko
1 : Potensia
Kemungkinan Masalah Dapat 2 2
Diubah (Bobot 2)
Skala :
2 : Mudah
1 : Sebagian
0 : Rendah
Potensial Masalah Untuk Dicegah 2 2
(Bobot 1)
Skala :
3 : Tinggi
2 : Cukup
1 : Rendah
Menonjolnya Masalah (Bobot 1) 2 2
Skala
2 : Berat, Segera Di Tangani
1 : Tidak Perlu Segera Di Tangani
0 : Tidak di rasakan
TOTAL 9 9

IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skore
1 Perilaku kesehatan
cenderung berisiko 9

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

 Diagnosa Keperawatan : Perilaku kesehatan cenderung berisiko

Tujuan Khusus Kriteria Standart Hasil

Dilakukan tindakan Verbal - Mampu menjelaskan tentang
keperawatan diharapkan pemilahan sampah
masyarakatmampu : - Mampu menjelaskan tentang
Memahami tentang PHBS cara cuci tangan

- Mampu melakukan tindakan

pemilahan sampah
Non Verbal - Mampumem peragakan cara
cuci tangan yang benar
VI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga
Hari/Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

1. Melakukan Penyuluhan kesehatan tentang

Selasa, 30 Maret 2021 Jam 11.00 WIB Meningkatkan kesehatan keluarga dan
pemilahan sampah organik dan anorganik
menambah wawasan tentang pemeliharaan
2. Melakukan Penyuluhan kesehatan tentangcara
kesehatan lingkungan
mencucitangan yang benar
3. Membagikan leaflet tentang pemilahan
sampah organik dan anorganik
4. Membagikan leaflet tentang cara mencuci
tangan