UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. H

Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2017

Jam : 17.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. H
- Usia / tanggal lahir : 58 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Pangeran Antasari
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Janda
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : DM + HT
- No. medical record : 1.36.89.07
- Tanggal masuk : 6 Oktober 2017

Penanggung jawab
- Nama : Tn. AR
- Usia : 27 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak bisa mengangkat tangan
sebelah kiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan pada pagi hari klien tidak bisa mengangkat
tangan sebelah kiri sebelum dibawa kerumah sakit pada tanggal 6
oktober 2017 jam 20.45 WITA. sebelum masuk rumah sakit klien
 tidak bisa makan, tidak bisa berbicara, lidah kaku sejak seminggu yang
lalu, dan juga klien mengeluh pusing seperti berputar putar.

2. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan Ny. A memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus dan juga hipertensi, Ny. H sering memeriksa penyakit
diabetesnya ke dokter praktek.

3. Riwayat kesehatan keluarga

keluarga klien mengatakan bahwa didalam keluarganya ada yang
pernah mengalami penyakit seperti yang dialami ibu nya.
Genogram :

Laki laki : Meninggal :

Perempuan : Pasien :

hubungan dengan keluarga :

serumah :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan tetangga baik, klien sering berkomunikasi dengan
tetangga

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien rajin dalam menjalankan ibadah, selama
di rumah sakit klien kesulitan menjalankan ibadah karena kelemahan pada
ekstermitas sebelah kanan dan juga klien mengalami penurunan
kesadaran, keluarga berharap klien bisa cepat sembuh.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
 Tanda-tanda dari distress : tidak dikaji
 Penampilan dihubungkan dengan usia : tidak dikaji
 Ekspresi wajah, bicara, mood : ekspresi wajah nampak lemah, sulit
berbicara.
 Berpakaian dan kebersihan umum: tidak dikaji
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : tidak dikaji
BB: 50 Kg
Gaya berjalan : tidak dikaji

2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,8ºC
 Nadi : 90 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Tekanan darah: 160/100 mmHg
 Tingkat kesadaran composmentis
 GCS: E : 3 M: 3 V: 6

3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada
pernapasan cuping hidung, pada klien terpasang nasal canul 2 liter,
tidak ada pembesaran kelenjar atau tumor, bentuk dada normal, tidak
ada retraksi intercosta, suara vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, Arteri carotis teraba, Capillary refilling time: < 2
detik, suara jantung S1 S2 tunggal.

5. Sistem pencernaan
Bibir tampak kering, jumlah gigi lengkap, klien terpasang NGT,
gerakan pristaltik bagus, kondisi anus bersih.

6. Sistem indra
struktur mata kiri dan kanan simetris, penglihatan klien baik, klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata/lensa.
 penciuman klien baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada secret di
hidung. keadaan telinga bersih, pendengaran klien baik

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Daya ingat klien menurun, bicara baik, Kesadaran (eyes, motorik,
verbal) dengan GCS: kesadaran composmentis GCS: E : 3 M: 3 V:
6
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :
 Nervus I (Penciuman)
Penciuman baik
 Nervus II (Lapang Pandang)
Penglihatan baik
 Nervus III, IV, VI
Tidak dikaji
 Nervus V
Bisa membuka mulut, sensorik menelan kurang.
 Nervus VII
Bentuk wajah bulat tidak ada kelainan, tidak bisa mengangkat
alis sebelah kiri atau kanan.
 Nervus VIII
Tidak dikaji
 Nervus IX dan X
Tidak ada reflek muntah
 Nervus XI
Tidak bisa mengangkat tangan sebelah kiri.
 Nervus XII
Bisa melakukan deviasi

c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)

Skala Otot

1111 L R 4444
4444 L R 4444
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

8. Sistem musculoskeletal
Ada kelemahan gerak di ekstermitas atas sebelah kiri.

1111 L R 4444
4444 L R 4444

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

9. Sistem integument
Rambut bersih, tipis, warna rambut keputihan. warna kulit sawo
matang, kulit teraba hangat, bulu kulit tipis, tidak ada ruam. Keadaan
kuku tampak bersih, kuku pendek.

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gejala kreatisme atau
gigantisme, eksresi urin berlebih.

11. Sistem perkemihan

Klien sering berkemih karna penyakit DM nya dan warnanya
kekuningan, klien terpasang kateter

12. Sistem reproduksi

Keadaan Payudara klien putting bulat, aoreola mammae keluar,
bentuknya kecil, payudara kiri dan kanan simetris. Labia mayora dan
minora bersih, klien sudah berhenti haid (menoupouse)

13. Sistem immune

-
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Sakit :
Selama dirumah sakit klien hanya meminum susu diabetasol 4 x 100
cc perhari melalui NGT

Dirumah :
Keluarga klien mengatakan selera makan klien baik dan juga
frekuensinya banyak, klien makan 2-3 kali di rumah dan tidak
menentu. Keluarga klien juga mengatakan setiap hari klien makan
telur asin.

B. Kebutuhan Cairan
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien hanya meminum air putih melalui NGT
terpasang infus NaCl 20 tpm

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien setiap hari meminum teh dan air
putih

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di Rumah Sakit :
Klien terpasang kateter, klien mengeluarkan urin rata rata 30 cc setiap
jam, klien sudah 2 hari tidak BAB.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien sering BAK pada malam hari sekitar
3 – 4 kali, BAB 1 kali setiap hari

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien sulit tidur klien hanya tidur 4 – 5 jam.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan klien tidak tidur siang, pada malam hari
klien tidur 6 – 7 jam, dan sering terbangun.
 E. Kebutuhan Olahraga
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring ditempat tidur
Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Setiap pagi klien lari berkeliling komplek

F. Rokok, alkohol dan obat-obatan

Di Rumah Sakit :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-
obat terlarang

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Klien tidak merokok, klien meminum kopi
teh setiap hari, dan juga klien rutin minum obat DM.

G. Personal Hygiene
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak bisa melakukan personal hygiene
secara mandiri, klien hanya di seka 1 kali sehari dengan bantuan
petugas.

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Klien dirumah mandi 2 kali sehari, dan
bisa melakukan kegiatan personal hygiene secara mandiri

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Di Rumah Sakit :
Klien tidak melakukan aktifitas selama di rumah sakit

Di Rumah :
Keluarga klien mengatakan Kegiatan pada pagi hari klien lari pagi,
klien juga membersihkan rumah, klien juga melakukan kegiatan tanpa
alat bantu gerak, klien juga menjaga toko.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 6 Oktober 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hemoglobin 12.7 12 – 16 gr/dl
 Leukosit 10.1 4 - 10,5 ribu/ul
Eritrosit 4.40 4 - 5,3 juta/ul
Hematokrit 35.3 37 – 47 vol%
Trombosit 252 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 13.4 12.1-14.0 %
MCV 80.4 75,0 - 96,0 fl
MCH 28.8 28,0 - 32,0 pg
MCHC 35.9 33,0 - 37,0 %
Gran% 80.3 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 15.6 25,0 - 40,0 %
MID% 4.1 4,0 - 11,0 %
Gran# 8.10 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.6 1,25 - 4,0 ribu/ul
MID# 0.4 ribu/ul
Gula Darah Sewaktu 202 <200 mg/dl
SGOT 36 0 – 46 U/l
SGPT 18 0 – 45 U/I
Ureum 34 10 – 50 mg/dl
IX. Therapy saat ini

Nama Golongan Cara

Komposisi Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Obat Obat Pemberian
NaCl Natrium Klorida 9,0 Koloid  Indikasi 20 tpm IV
g, Air untuk injeksi ad. Untuk mengembalikan
1.000 ml, osmolaritas keseimbangan elektrolit pada
308 mOsm/l dehidrasi
Setara dengan ion-ion
: Na⁺ 154 mEq/l, Cl⁻  Kontaindikasi
: 154 mEq/l tidak diberikan kepada
penderita Hipernatremia,
Asidosis, Hipokalemia.
Citicoline Setiap ml Nootropik Indikasi: 2x250 mg IV
mengandung: & Keadaan akut: Kehilangan
citicoline 125 mg neurotonik kesadaran akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu lintas dan
operasi otak
Keadaan kronik: gangguan
psikiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala dan
operasi otak, memperbaiki
sirkulasi darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik

Kotraindikasi:
hipersensitivitas terhadap siticolin
Antrain Natrium metamizole Analgetik Indikasi 3x1 ampul IV
 500 mg pada pasien dengan rasa nyeri
hebat, seperti pasien yang baru
menjalankan operasi, pasien
dengan nyeri kolik. Sebaiknya
pemberian natrium metamizole
tidak diberikan pada nyeri yang
disebabkan karena proses
peradangan seperti rematik, nyeri
pinggang bawah, maupun gejala
flu

kontraindikasikan
pada pasien dalam keadaan
hipersensitivitas metamizole,
wanita hamil dan menyusui,
pasien bertekanan darah rendah
(sistolik < 100 mmHg), pasien
bayi di bawah 3 bulan atau bayi
dengan berat badan kurang dari 5
kg, pasien dengan gangguan ginjal
dan hati berat, serta gangguan
pembekuan darah / kelainan
darah.
Manitol Manitol 20% Deuritik Indikasi 4x100 cc IV
terapi dan profilaksis oliguria strip
pada gagal ginjal akut, edema
otak, peningkatan tekanan
intrakranial.
 Kontraindikasi
Gagal jantung, edema paru,
dehidrasi
Nicardipine Tiap ml mengandung: Anti- Indikasi: 50 mg/jam IV
Nicardipine HCl 1 mg angina,  Pengobatan darurat pada krisis
antagonis hipertensi akut selama operasi.
kalsium  Hypertensive emergencies

Kontraindikasi:
 Pasien dengan dugaan
hemostatis tidak lengkap
setelah perdarahan
intrakranial.
 Pasien dengan peningkatan
tekanan intrakranial pada
stroke serebrum tahap akut.
Tekanan int rakranial akan
terus meningkat.
 Pasien dengan riwayat medis
hipersensitivitas terhadap
nicardipine HCl.
Omeprazol Tiap ml mengandung: Penghambat Indikasi: 2x1 ampul IV
e Omeprazole sodium pompa  Pengobatan jangka pendek
42,6 mg setara dengan proton tukak duodenal dan yang tidak
omeprazole 40 mg responsif terhadap obat-obat
antagonis reseptor H2.
 Pengobatan jangka pendek
tukak lambung.
 Pengobatan refluks esofagitis
erosif / ulseratif yang telah
didiagnosa melalui endoskopi.
 Pengobatan jangka lama pada
sindroma Zollinger Ellison.

Kontraindikasi:
Omeprazole sebaiknya tidak
diberikan pada penderita
hipersensitif terhadap omeprazole.
X. Analisa Data
No Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem
. m
1. 10 Oktober DS : Proses Hipertemi
2017 Klien mengeluh Penyakit
kepanasan

DO :
 Akral teraba
hangat
 Tanda-tanda
vital
 Suhu :
37,8ºC
 Nadi : 90
x/menit
 Pernafasan
: 24 x/menit
 Tekanan
darah:
160/100
mmHg
 Tingkat
kesadaran
composmentis
 GCS: E : 3 M:
3 V: 6
2. 10 Oktober Ds : Gangguan Hambatan
2017  Klien mengeluh neuromuskular mobilitas
pusing seperti fisik
berputar putar
 klien juga
mengatakan
tidak bisa
menggerakkan
ekstermitas atas
sebelah kiri

Do :
 Ada kelemahan
gerak di
 ekstermitas
sebelah kanan
 Tanda-tanda
vital
 Suhu :
37,8ºC
 Nadi : 90
x/menit
 Pernafasan
: 24 x/menit
 Tekanan
darah:
160/100
mmHg
 Tingkat
kesadaran
composmentis
 GCS: E : 3 M:
3 V: 6
 skala otot

1111 4444

4444 4444

3. 10 Oktober DS : Penurunan Resiko

2017  klien mobilitas dekubitus
mengatakan
tidak bisa
menggerakkan
ekstermitas atas
sebelah kiri
 Klien hanya
berbaring
ditempat tidur

DO :
 Ada kelemahan
gerak di
ekstermitas atas
sebelah kiri
 Kulit teraba
 hangat
 Tanda-tanda
vital
 Suhu :
37,8ºC
 Nadi : 90
x/menit
 Pernafasan
: 24 x/menit
 Tekanan
darah:
160/100
mmHg
 Tingkat
kesadaran
composmentis
 GCS: E : 3 M:
3 V: 6

 skala otot

1111 4444

4444 4444

XI. Diagnose keperawatan

1. Hipertermi
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Resiko dekubitus
XII. Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Kriteria hasil  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme  Suhu tubuh dalam  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang batas normal (36,5 –  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih 37,5)  Monitor intake dan output
- dehidrasi  Nadi dan RR dalam  Berikan anti piretik:
DO/DS: rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
· kenaikan suhu  Tidak ada perubahan
tubuh diatas rentang  Selimuti pasien
warna kulit dan tidak
normal  Berikan cairan intravena
ada pusing (kulit
· serangan atau  Kompres pasien pada lipat paha dan
tidak pucat dan anak
konvulsi (kejang) aksila
tidak mengeluh
· kulit kemerahan pusing)  Tingkatkan sirkulasi udara
· pertambahan RR  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
· takikardi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
· Kulit teraba panas/ hangat  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
No DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
2. Hambatan mobilitas fisik 1. Joint movement: Exercise therapy: ambulation
Definisi: keterbatasan pada pergerakan active 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
fisik tubuh atau satu atau lebih 2. Mobility level latihan dan lihat respon pasien saat latihan.
ekstremitas secara mandiri dan terarah 3. Self care: ADL’s 2. Konsultasi dengan terapi fisik tentang
4. Transfer rencana ambulasi sesuai dengan
Batasan karakteristik: performance kebutuhan.
1. Penurunan waktu reaksi. 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
2. Kesulitan membolak-balik posisi. Kriteria hasil: saat berjalan dan cegah terhadap cedera.
3. Melakukan aktifitas lain sebagai 1. Klien meningkat 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
pengganti pergerakan (mis: dalam aktivitas tentang teknik ambulasi.
meningkatkan perhatian pada fisik. 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
aktifitas orang lain, mengendalikan 2. Mengerti tujuan 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
perilaku, fokus pada dari peningkatan ADL’s secara mandiri sesuai kemampuan.
ketidakberdayaan /aktifitas mobilitas. 7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi
sebelum sakit). 3. Memverbalisasika dan bantu penuhi kebutuhan ADL’s.
4. Dispnea setelah beraktifitas. n perasaan dalam
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
5. Perubahan cara berjalan. meningkatkan
kekuatan dan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
6. Gerakan bergetar. dan berikan bantuan jika diperlukan.
7. Keterbatasan kemampuan kemampuan
melakukan keterampilan motorik berpindah.
halus. 4. Memperagakan
8. Keterbatasan kemampuan penggunaan alat
melakukan keterampilan motorik bantu untuk
kasar. mobilisasi
(walker).
9. Keterbatasan rentang pergerakan
sendi
10. Tremor akibat pergerakan.
11. Ketidakstabilan postur.
12. Pergerakan lambat.
13. Pergerakan tidak terkoordinasi.

Faktor yang berhubungan:

1. Intoleransi aktifitas.
2. Perubahan metabolism selular.
3. Ansietas.
4. Indeks masa tubuh diatasparentil
ke-75 sesuai usia.
5. Gangguan kognitif.
6. Konstraktur.
7. Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia.
8. Fisik tidak bugar.
9. Penurunan ketahanan tubuh.
10. Penurunan kendali otot.
11. Penurunan massa otot.