Lampiran Formulir BOS-K7

Dibuat Oleh Sekolah

Dikirim Ke Tim Manajemen BOS
Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda – tangan di bawah ini:

Nama : Salawat Fatih Ibrahim,S.TP
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : kp,suryatanjung anom zawiyah samarang garut
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk kepentingan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No WAKTU Peneriman (Rp) Penggunaan (Rp)
1. TAHAP I (Jan-April) 30.690.000 30.690.000
2. TAHAP II (Mei- Agust) 40.920.000 40.920.000
3. TAHAP III (Sep-Des) 33.000.000 33.000.000
JUMLAH 104.610.000 104.610.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi
dan/atau tuntutan lannya sesuai dengan ketentuan peraturan-peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.
Garut, 04 Januari 2021
Kepala Sekolah