Formulir BOS-K7

Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dra. Hj. Liesye Isnayanti, M.Si

Jabatan

: Kepala Sekolah SDN Panyadap 02

Alamat

: Pengkolan Rt.01/09 Desa Panyadap Kec. Solokanjeruk

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai
berikut :
No.

Waktu

Penerimaan (Rp)

Penggunaan (Rp)

Triwulan I

Rp. 56.800.000

Rp. 56.800.000

Triwulan II

Rp. 55.200.000

Rp. 55.200.000

Triwulan III

Triwulan IV

Jumlah

Rp. 112.000.000

Rp. 112.000.000

3. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau
dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Bandung,

Juni 2015

Kepala SDN Panyadap 02

MAERAI
Rp.6750

Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Dra. Hj. LIESYE ISNAYANTI,
M.Si
NIP: 19621201 198305 2 004