FORMULIR BOS - 08

Dibuat oleh Kepala

Madrasah
Dikirim ke PPK

YAYASAN PENDIDIKAN
DAARUL FALAH SEI KAMAH II
MAS DAARUL FALAH SEI KAMAH II
Kecamatan Sei Dadap Kabupaten Asahan
AKTA NOTARIS NO : 188 Tanggal 13 Agustus 2016
SK KEMENKUMHAM RI NO. AHU-0032031.AH.01.04.TAHUN 2016 TANGGAL 13 AGUSTUS 2016
NPWP : 76.725.258.8.115.000 NSM: 131212099014 NPSN: 69963526
Sekretariat : Jalan Protokol Sei Kamah II Kecamatan Sei Dadap Kab. Asahan Kode Pos : 21251
Email: masdaarulfalah.seikamah2@gmail.com No.Hp : 082366103737

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Madrasah : MAS Daarul Falah Sei Kamah II
Nama Kepala Madrasah : SARPIK, S.Pd
Alamat Madrasah : Jln. Protokol Sei Kamah II
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2019

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 124 Tahun 2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
B.2364.38/KK.02.06/5/PP.00/08/2019Telah menerima Bantuan Operasional Sekolah dengan
nilai nominal sebesar Rp. 56.000.000,- (Lima Puluh Enam Juta Rupiah) Sehubungan dengan hal
tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 56.000.000,- (Lima Puluh Enam Juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 56.000.000,- (Lima Puluh Enam Juta
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. –
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp.
56.000.000,- (Lima Puluh Enam Juta Rupiah) Telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
2. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Sei Kamah II, Juli 2019

Kepala Madrasah

SARPIK, S.Pd