Lampiran Formulir BOS K-7

Diisi Oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

FORMAT BOS - K3
PERNYATAAN TANGGUNG JAWABDiisiOlehBendahara / Guru
Disimpan Di Sekolah
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SINIYNA, A.Ma. Pd

Jabatan : Plt. Kepala SD Negeri 1 Palewai
Alamat : Desa Palewai, Kec. Tanggetada, Kab. Kolaka

Denga ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Pendapatan Belanja
No. Waktu
(Rp) (Rp)
1. Triwulan I 39.840.000,- 39.840.000,-

2. Triwulan II 79.680.000,- 79.680.000,-

3. Triwulan III 39.840.000,- 39.840.000,-

4. Triwulan IV 39.840.000,- 39.840.000,-

Jumlah 199.200.000,- 199.200.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi
dan/atau tuntut lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palewai, Desember 2018

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Komite Sekolah Bendahara BOS

MASJIDA, S.Pd
MUSLIMIN, A.Md
Nip. 19802201 200801 2 012

Mengetahui :
Plt. Kepala Sekolah SD Negeri 1 Palewai

SINIYNA, A.Ma,.Pd
Nip. 19650115 198803 2 011

FORMAT BOS - K3
DiisiOlehBendahara / Guru
Disimpan Di Sekolah