PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jl.SultonAgung No.l9Telp.t03l I 8953200 Fox. {031} 80/5134
STDoARJO(5r21 1)

PENGUMUMAN
Nomor : 364.11 oo2 /Pan.Seleksi THL.43\.6.612021
TENTANG
PENGUMUMAN PENERIMAAN
TENAGA HARIAN LEPAS SEBAGAI TENAGA PERBANTUAN
PETUGAS PEMADAM KEBAKARAN
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

A. Formasi :

Formasi Jabatan:Tenaga Harian Lepas sebagai Petugas Pemadam Kebakaran

NO FORMASI /JABATAN I(A/ALIFIKASI ALOKASI
PENDIDIKAN
1 Tenaga Pemadam Minimal SlTA/Sederajat 35 Orang
2 Penaga Operator Mobil Minimal SlTA/Sederajat 12 Orang
Pemadam Kebakaran
3 Tenaga Mekanik Minimal SlTA/Sederajat 1 Orang
4 Tenaga Penyelamat Minimal SlTA/Sederajat 18 Orang
Jumlah Total 66 Orang

B. Kriteria Umum Tenaga Harian Lepas yang dibutuhkan .

l. Warga Negara Republik lndonesia, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan memiliki integritas tinggi terhadap Negara
Kesatuan Republik lndonesia ;

2. Berkelakuan baik, tidak pernah bertato dan tidak bertindik serta tidak pernah dihukum
penjara atau kurungan ;
3. Pendidikan minimal sekolah Menengah umum dan/atau sederajat ;

4. Sehat jasmani dan rohani, tidak berkaca mata dan tidak buta warna ;

5. Tinggi badan minimal 165 cm laki-laki/160 Perempuan dan berat badan proposionat ;

6. Usia minimal20 tahun per 1 Maret2021dan maksimal 30tahun pada 1 Maret 2021 ;

7. Bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Sidoarjo / berdomisili di Kabupaten Sidoarjo

minimal 6 bulan terhitung mundur sejak pengumuman ini di umumkan ;
B. Bersedia bekerja purna waktu dan tidak sedang terikat kontrak kerja dengan Lembaga /
Instansi lain;

9. Tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus Partai Politik ;

10. Lulus Tes Kesehatan, Kesamaptaan dan pantukir.

I Tidak pobia dengan api, asap,ketinggian, air dan binatang.

1.

C. Persyaratan Administrasi :
1. Surat Lamaran Pekerjaan (ditulis tangan sendiri dan bermaterai Rp. 10.000,00), tanggal
Surat Lamaran disesuaikan dengan tanggal pendaftaran ditujukan Kepada Ketua panitia
Penerimaan Tenaga Harian Lepas Pemadam Kebakaran di Kantor POSKO PMK
BUDURAN Jl. Veteran (Lingkar Timur) Desa Banjarkemantren Buduran pukul 08.30-
14.00wt8 ;
2. Daftar Riwayat Hidup (ditulis tangan) ;
3. Foto copy ljasah yang syah dan dilegalisir, dengan membawa aslinya ( untuk ijasah
swasta dilegalisir Dinas Pendidikan ) ;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dengan menunjukkan
aslinya ;
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK) ;
6. Pas foto benrvarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar bigron merah ;
7. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (membawa aslinya) ;

8. Foto chopy 2
 2

8. Foto Copy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, tidak buta warna dari dokter
Pemerintah (RSUD / Puskesmas) dengan membawa aslinya ;
9. Foto copy (legalisir) Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian / Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku ( membawa aslinya ) ;

10. Surat pernyataan : a. Tidak pernah terlibat / pemakai / pengedar Narkoba ;

b. Bersedia bekerja purna waktu ;

c. Tidak terikat kontrak kerja / sejenisnya dengan instansi

pemerintah / lembaga lainnya ;
sebasai pen gurus/ansgota Partai Por iti k
3 I535,3i5?XX11fl ;

11. Biodata diri dilengkapi pas foto berwarna ukuran 4x6.

D. Kriteria khusus tenaga Pemadam Kebakaran
1. Tenaga Pemadam
a. Seluruh Persyaratan administrasi dimasukan map warna merah.
2. Tenaga Operator Mobil Pemadam Kebakaran
a. Seluruh persyaratan Administrasi dimasukan map warna Biru;
b. Memiliki SIM Bl minimal satu tahun dari waktu pendaftaran.
3. Tenaga Mekanik
a. Seluruh persyaratan Administrasi dimasukan map warna Kuning;
b. Diutamakan Lulusan SMK Mesin Otomotif/SLTA sederajat yang sudah berpengalaman
kerja Mekanik mobil diutamakan yang bersertifikat atau surat keterangan.
4. Tenaga Penyelamat
a. Seluruh persyaratan Administrasi dimasukan map warna Hijau;
b. Mempunyai/pernah mengikuti pelatihan dalam bidang penyelamat dibuktikan dengan
sertifi kaVsurat keterangan.

E. Tata cara pendaftaran (penyampaian berkas lamaran pekerjaan) :

1 . Pelamar datang sendiri ke tempat pendaftaran dengan membawa berkas lamaran
pekerjaan ( berpakaian bebas rapi bersepatu) ;
2. Berkas lamaran dimasukkan dalam amplop warna coklat ukuran folio dan stofmap warna
sesuai formasi yang dilamar ;
3. Berkas yang sudah masuk tidak dapat diambil kembali ;
4. Berkas lamaran pekerjaan yang sudah masuk sebelum ada pengumuman penerimaan
ini, dinyatakan tidak berlaku maka harus mendaftar dan menyampaikan berkas lamaran
yang baru sesuai persyaratan ( contoh format terlampir ).
F. Tempat dan waktu pendaftaran :

Tempat pendaftaran di PosKo PMK BUDURAN Jl. Veteran (Lingkar Timur) Desa Banjar
Kemantren Kecamatan Buduran.
waktu pendaftaran Tanggal tanggal 8 Maret sampai dengan g Maret 2021 pukul o8.3o wlB
sampai dengan 14.00 WIB (Jika jumlah pendaftar sudah melampoi batas maka pendaftaran
di tutup sebelum waktunya)
G. Jenis dan Tahap Seleksi :
1. Seleksi Administrasi / seleksi menggunakan system gugur ;
2. Tes Kesehatan dan Kesamaptaan:
o. Pemeriksaan postur tubuh :
1). Pengukuran tinggi dan berat badan ;
2). Pemeriksaan kelainan struktur anatomi tubuh ;
3). Pengamatan sikap, gerak dan penampilan.
b. Tes Kesegaran Jasmani :
'1). Tes Kesegaran Jasmani A : 12 menit
2). Tes Kesegaran Jasmani B: - Pull Up selama 1 menit
- Sit Up selama 1 menit
- Push Up selama 1 menit
- Shuttle run 6 x 10 meter
3. Tes keahlian sesuai formasi.
4. Wawan cara.
5. Pantukir.
4. Pelamar J
 J

4. Pelamar yang tidak mengikuti salah satu tahap seleksi dengan alasan apapun dianggap
mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.
G. Waktu dan tempat pelaksanaan seleksi Kesehatan dan kesamaptaan serta
pengumuman hasil seleksi akan diberitahukan kemudian.
H. Ketentuan Lain - lain :
1. Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Sidoarjo tidak bertanggung jawab
terhadap oknum siapapun baik perorangan ataupun lembaga yang mengatasnamakan
Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Sidoarjo yang mengaku bisa
membantu memudahkan pelamar untuk dapat diterima sebagai Tenaga Harian Lepas
sebagai Pemadam Kebakaran ;

2. Pelamar yang terbukti memberikan keterangan palsu atau memalsukan dokumen terkait
dengan berkas persyaratan, dinyatakan gugur ;
3. Keputusan Panitia Penerimaan Tenaga Harian Lepas sebagai Tenaga perbantuan
Petugas PMK bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat ;
4. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diambil
kembali.
l. Proses penerimaan Tenaga Harian Lepas ini tidak dipungut biaya apapun.

Ditetapkan di SIDOARJO
Tanggal 76 Januail 2021
PANITIA PENERIMAAN TENAGA HARIAN LEPAS
TENAGA PE KEBAKARAN
KETUA

MAMET EDY MULYANTO,S.Sos

CONTOH FORMAT SU RAT UMARAN, DITU LIS TANGAN ME NGG'J NAKAN TINTA H ITAM

Sidoarjo, Marel 2021

Kepada
Yth. Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan
Bencana Daerah Kabupaten Sidoarjo
di-
SIDOARJO
Yang bertandatangan dibawah tnt
a. Nama :

b. Tempat / tanggal lahir :

kelamin
c. Jenis :

d. Agama :

e. Nomor telepon :

f. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar diangkat menjadi

Tenaga Harian Lepas Petugas Pemadam Kebakaran Kabupaten Sidoarjo,
sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak maka bersama inisaya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup ;

2. Foto copy ljasah yang dilegalisir ;

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku ;

4. Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) ;

5. Pas Photo benrarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 ( empat ) lembar ;

6. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja dari Dinsosnaker ;
7. Foto copy Surat Keterangan Kesehatan dari dokter RSUD / Puskesmas ;

8. Foto copy (legalisir) Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian /

SKCK;
9. Surat Pernyataan : a. Tidak pernah terlibat / pemakai / pengedar Narkoba ;
b. Bersedia Bekerja Purna Waktu ;
c. Tidak Terikat Kontrak Kerja / sejenisnya dengan
lnstansi Pemerintah / Lemabaga lainnya ;
d. Tidak Berkedudukan sebagai Pengurus Partai Politik;
e. Keaslian Dokumen '
10. Biodata Diri.
Demikian permohonan ini saya buat, kiranya Bapak berkenan
mempertimbangkannya, dan atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pelamar
materai Rp. 1O.0O0,00

( Nama terang )
CONTOH FORMAT DAFIAR RIWAYAT HIDIJP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NamaLengkap :

N.I.K :

Tempat / tanggal lahir :

Kelamin
Jenis :

Agama :

Status Perkawinan :

Alamat :

,|

Pengalaman Keia 1

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua
Tempat Tinggal
Keterangan Lain-lain
Hobbi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Sidoarjo, Marct 2021

( Nama Terang )
CONrOH FORMAT SURAT PERNYATAAN ( a, b, c, d dan e )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / tanggal lahir :

Kelamin
Jenis :

Pendidikan :

Alamat lengkap :

Nomor Telp. / HP. :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan dimana saja di Wilayah Kabupaten Sidoarlo ;

2. Tidak terikat kontrak kerja / sejenisnya dengan instansi pemerintah / Swasta /
lembaga lainnya ;

3. Bersedia bekerja purna waktu dan mengikuti ketentuan yang berlaku ;

4. Tidak berkedudukan sebagai pengurus Partai Politik;
5. Tidak pernah terlibat / pemakai / pengedar Narkoba ;

6. Melampirkan berkas persyaratan administrasi yang merupakan dokumen asli.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai ketenluan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sidoarjo, Marcl 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10..000,00

( Nama Terang )
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap '.

Tempat / tanggal lahir :

Kelamin
Jenis :

Pendidikan :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas persyaratan

lamaran pekerjaan yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini adalah benar
dan sesuai dengan aslinya, sebagai berikut:
1. Surat Lamaran Pekerjaan ditulis tangan bermaterai Rp. 10.000,00 ;

2. Daftar Riwayat Hidup ;

3. Foto copy ljasah yang dilegalisir ;

4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku ;

5. Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) ;

6. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar ;

7. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja dari Dinsosnaker ;

8. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter RSUD / Puskesmas ;

9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian ( SKCK ) ;

10. Surat Pernyataan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, Msret 2A21

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,00

( Nama Terang )
CONTOH FORMAT BIODATA DIRI

Pas foto 4xG

BIODATA DIRI
1 NAMA

2 N.t.K.

3 JENIS KELAMIN

4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR

5 AGAMA

6 STATUS PERKAWINAN : Kawin / Belum Kawin / Duda

7 ALAMAT

I DOMISILI

I GOLONGAN DARAH

10 T]NGGI BADAN Diisi oleh Panitia

11 BERAT BADAN Diisi oleh Panitia

12 NO. TELP. / HAND PHONE

PENGALAMAN KERJA
1.

2,
3.

Sidoarjo, Maret 2021

Materai Rp. 10.000,00

( Nama Terang )