(

LAPORAN KASUS
SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Halimatussadiah,M.Kep

DISUSUN OLEH :
Kelompok 6

1. Dinar Darmila
2. Ismi Nursyamsiah
3. Neng Nisa Alawiyah
4. Sindy Meilani
5. Gantris Adinda

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2021

1
(

BAB III
TINJAUAN KASUS

KASUS
Tn Y berusia 36 tahun bekerja sebagai kariyawan, pasien beragama islam status
sudah menikah dan bersuku jawa dengan pendidikan SMA, pasien dibawa ke rumah sakit
oleh keluarganya akibat ledakan kompor gas. Pasien mengeluh sakit dan rasa panas di area
luka. Peristiwa itu terjadi pada pukul 06.00 pagi, pasien tiba di IGD pada pukul 08.00. Satu
jam setalah diobservasi pasien kemudian dikirim ke unit luka bakar. Hasil pengkajian
pemeriksaan fisik, perawat mendapatkan luka tampak basah mengenai dada, abdomen,
seluruh kaki kanan dan paha kiri, tangan kanan dan siku sampai jari-jari. Sebagian luka
ditutupi krim, warna luka merah muda pucat, bulae (+), TD : 90/60, HR : 100X/mnt, RR :
30x/mnt, suhu : 37,5 C. Terpasang kateter, output urine 30 cc, warna kuning jernih, BB : 60
kg, TB : 157 cm. Terpasang infus RL dan Krim Silver Sulfadia-zine 1% pada area luka.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium diperoleh :HB:16 gr/dl, HT :48 gr, Leukosit:9200 ul,
Albumin:3.2 gr/dl, BUN:50 mg/dl, Cr:0,76 mg/dl, K:4,5 meq/l, Na:125 meq/l, GDS:140.

2
(

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN DIRUANG …………….. RS……………….

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
1) Identitas pasien

Nama : Tn. Y

Umur : 36 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Golongan darah :-

No. CM :-

Tanggal masuk :-

Tanggal pengkajian : -

Diagnose medis :

3
(

Alamat :-

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dengan klien :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit dan rasa panas di area luka.
2) Riwayat Penyakit sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya akibat ledakan kompor
gas. Pasien mengeluh sakit dan rasa panas di area luka. Peristiwa itu terjadi
pada pukul 06.00 pagi, pasien tiba di IGD pada pukul 08.00. Satu jam
setalah diobservasi pasien kemudian dikirim ke unit luka bakar, Hasil
pengkajian pemeriksaan fisik, perawat mendapatkan luka tampak basah
mengenai dada, abdomen, seluruh kaki kanan dan paha kiri, tangan kanan
dan siku sampai jari-jari. Sebagian luka ditutupi krim, warna luka merah
muda pucat, bulae (+)

4
(

3) Riwayat Penyakit dahulu : -

c. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Data psikologis : tidak terkaji
2) Data Sosial : tidak terkaji
3) Data spiritual : tidak terkaji
4) Lingkungan
a) Rumah
 Kebersihan : Tidak terkaji
 Polusi :
 Bahaya :
b) Pekerjaan
 Kebersihan : tidak terkaji
 Polusi :
 Bahaya :

d. Pola Aktivitas sehari- hari

No Jenis Pengkajian Dirumah Di Rumah Sakit

A Pola Nutrisi
1. Makan tidak terkaji tidak terkaji

Frekuensi

Jenis

Porsi

Cara

5
(

Keluhan
2. Minum

Frekuensi

Jenis

Cara

Keluhan

B Pola eliminasi
1. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Bau

Cara

Keluhan
2. BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

Bau

Cara

6
(

Keluhan

C Pola istirahat tidur

1. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur

Keluhan
2. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
Kebiasaan menggunakan obat tidur

D Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

Ganti pakaian

Cara

Keluhan

E Pola Aktivitas
- Kegiatan
dalam pekerjaan
- Waktu bekerja
- Kegiatan
waktu luang
- Keluhan
dalam beraktivitas

7
 (

- Olah raga
- Keterbatasan
dalam hal Menggunakan pakaian,
Berhias
Pola kebiasaan yang mempengaruhi
F
kesehatan
a. Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian

Ketergantungan obat (Alasannya)

e. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : ..................
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 100 X/mnt
 Respirasi : 30 X/mnt
 Suhu : 37.5 oC
 BB/TB : 157/60 Cm/Kg

8
(

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Integumen
Terdapat luka bakar basah pada daerah : dada 18%, abdomen 18%,
seluruh kaki kanan 18% dan siku sampai jari-jari. Warna luka merah
muda pucat Luka bakar kasus ini termasuk ke luka bakar derajat II A
bulae (+) dan krim silver sulfadia-zine 1% pada area luka.
b. Sistem Prekemihan
Terpasang kateter, output urine 30 cc, Bak berwarna kuning jernih

3. Data Penunjang (pemeriksaan laboratorium dan radiologi)

a) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal

13-17 g/dl
HB 16 gr/dl

HT 48% 45-55%

Leukosit 9200 ul 5000-10.000 ul

Albumin 3.2 gr/dl 3,5-5,9 g/dl

BUN 50 mg/dl 8-24 mg/dl

Cr 0,76 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

K 4,5 meq/l 3,5-5 meq/l

Na 125 meq/l 135-145 meq/l

GDS 140 100-140

9
(

b) Pemeriksaan radiologi (tidak terkaji )

Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal

4. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis
- Terapi infus Rl 60 tpm
- Krim silver sulfida 1%
- Ceftriaxone 2x1 (IV) 1 vial
- Ranitidine 2x1 (IV) 30 mg
- Ketorolac 3x1 (IV) 30 mg

10
(

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

11
(

1. Ds : - kerusakan kulit kekurangan volume cairan

Do : tubuh
↓
1. TD: 90/60 mmHg
penguapan
2. HR: 100x/menit
3. RR: 30x/menit ↓
4. S : 37,5’C
peningkatan pembuluh darah
5. BB : 60 Kg
6. TB : 157 cm ↓

7. HB : 16 gr/dl ekstravasasi cairan (H202,

8. Leukosit : 9200 ul elektrolit)

tekanan onkotik menurun

cairan intravascular menurun

hivovolemia &
hemokonsentrasi

kekurangan volume cairan

tubuh

2. Ds : Combustio Nyeri akut

1. pasien megeluh sakit
↓
dan rasa panas di area
Fase sub akut
luka
Do : ↓
1. TD: 90/60 mmHg
krusakan kulit
2. HR: 100x/menit

12
(

3. RR: 30x/menit ↓
4. S : 37,5’C
pengeluaran histamin dan
5. BB : 60 Kg bradikinin

perangsangan nosiseptor

saraf afferen

kornu dorsalis

medula spinalis

hipotalamus

perangsangan nyeri

nyeri akut
3. Ds : Combustio Kerusakan integritas kulit
1. pasien megeluh sakit
↓
dan rasa panas di area
Fase lanjut
luka
Do : ↓
1. Bulae (+)
kerusakan jaringan kulit
2. Warna luka merah
muda pucat ↓

jaringan kulit hipertropi

13
(

Elastisitas kulit ↓

keusakan integritas kulit

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 HB : 16 gr/dl
 HT : 48 gr
 Leukosit : 9200 ul
 Albumin : 3,2 gr/dl
 BUN : 50 mg/dl
 Cr : 0,76 mg/dl
 K : 4,5 meq/l
 Na : 125 meq/l
 GDS : 140

14
(

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan Volume cairan tubuh b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi

akibat luka bakar)

2. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan dan penangan luka bakar

3. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Untuk mengetahui
tindakan
catatan intake fan kadar cairan dalam
keperawatan
selama 3x 24 output yang akurat tubuh

jam. Status cairan 2. Monitor status 2. untuk

membaik.
hidrasi mempertahankan

(kelembaban status hidrasi pasien

Kriteria Hasil
membran mukosa,
1. turgor kulit
nadi adekuat,
meningkat
tekanan darah
2. output urine
ortostaltik), jika
meningkat
diperlukan
3. keluhan haus
3. Monitor vital sign 3. untuk mengetahui
menurun
keadaan umum
4. intake cairan
pasien
membaik
4. Monitor masukan 4. untuk mencegah

15
(

makanan/cairan adanya deficit nutrisi

dan dorong hitung

intake dan output

5. Kolaborasi 5. untuk mengurangi

pemberian cairan adanya dehidrasi

IV

6. Monitor tingkat 6. untuk mengetahui

Hb dan hematocrit peningkatan Hb dan

hematocrit

7. Monitor berat 7. untuk mengurangi

badan turunnya berat badan

8. Monitor respon 8. untuk mengetahui

pasien terhadap respon keadaan

penambahan pasien

cairan

9. Kolaborasi dengan 9. untuk memberikan

dokter terapi obat

farmakologi

2 setelah dilakukan 1). Mengkaji 1). Untuk mengetahui

karakteristik nyeri : tingkat rasa nyeri
tindakan keperawatan
lokasi, durasi, sehingga dapat

16
(

selama 3x 24 jam. intensitas nyeri menentukan jenis

dengan menggunakan tindakannya.
Tingkat nyeri menurun.
skala nyeri (0-10)
Kriteria Hasil 2). Mempertahankan im- 2). Mencegah pergeseran
1. Keluhan nyeri mobilisasi (back slab) tulang dan penekanan
pada jaringan yang
menurun
luka.
2. Meringis menurun

3. Menarik diri 3). Identifikasi lokasi, 3). Untuk mengetahui

karakteristik, durasi, daerah nyeri, kualitas,
menuruun
frekuensi, kualitas, kapan nyeri
4. Frekuensi nadi intensitas nyeri. dirasakan, faktor

membaik pencetus, berat

ringannya nyeri yang
Pola tidur membaik
dirasakan.
4). Identifikasi skala 4). Untuk mengetahui
nyeri tingkatan skala nyeri
klien
5). Identifikasi respons 5). Mengetahui keadaan
nyeri non verbal tidak menyenangkan
klien yang tidak
sempat dan tidak bisa
di gambarkan oleh
klien
.
6). Berikan teknik 6). Untuk mengalihkan
nonfarmakologis rasa nyeri klien
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi

17
(

music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
7). Fasilitas istirahat dan 7). Meringankan atau
tidur mengurangi nyeri
sampai pada tingkat
yang dapat diterima
pasien.

8). Kolaborasi dengan 8). Pemberian analgetik

dokter untuk untuk mengendalikan
pemberian Analgesik nyeri.

3 setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien 1. Menghindari

keperawatan selama 3x 24 memakai pakaian gesrekan kain pada

jam, integritas kulit dan longgar luka

jaringan meningkat. 2. Jaga kebersihan 2. Untuk mempercepat

Kriteria Hasil kulit agar tetap penyembuhan

1. elastisitas meningkat bersih dan kering

2. hidrasi meningkat 3. Mobilisasi pasien 3. Untuk mencegah

3. kerusakan jaringan (ubah posisi adanya kekakuan

menurun pasien) setiap 2 otot

4. kerusakan lapisan kulit jam sekali

menurun 4. Monitor kulit akan 4. Untuk mengetahui

18
(

5. nyeri menurun adanya kemerahan adanya tanda tanda

6. pendarahan menurun infeksi

7. suhu kulit membaik 5. Bersihkan luka 5. Menghindari adanya

8. tekstur kulit membaik dan daerah sekitar infeksi

6. Jaga pasien agar 6. Mencegah adanya

tidak menggaruk infeksi

dan memegang

luka

7. Berikan teknik 7. Untuk mengalihkan

diktraksi pada nyeri klien

pasien

8. Pertahankan 8. Untuk mencegah

perawatan luka timbulnya infeksi

untuk mencegah pada luka

kerusakan epitel

dan granulasi

9. Berikan kalori 9. Mempercepat

tinggi, protein penyembuhan

tinggi dan

makanan kecil
10. Mencukupi asupan
10. Berikan
cairan pada tubuh
vitamin tambahan

dan mineral-

19
(

mineral

11. Tutup daerah 11. Untuk mencegah

terbakar untuk timbul infeksi

mencegah

nekrosis jaringan

12. Monitor vital 12. Untuk mengetahui

peningkatan
sign
keadaan klien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

o Keperawatan (Respon/Hasil)
1 Kekurang 25 maret 1. observasi ttv S : klien

an 2021 2. memantau mengeluh lemas

volume 08.00 pemasukam dan O :- output

cairan b.d keluaran urine urine 30cc

kehilanga 3. memantau -TD : 90/60

n cairan tanda tanda mmhg

dehidrasi -RR: 30x/menit

4. memberikan -N: 100x/menit

terapi cairan - S: 37,5

intra vena infus A :masalah

20
(

Rl belum teratasi

5. memberikan P : intervensi

cairan /minum dilanjutkan no

sesering 1, 2,3,4 dan 5

mungkin
2 Nyeri 25 maret 1. kaji nyeri S : pasien

akut b.d 2021 secara mengatakan

saraf 09.00 komprehensif nyeri di area

terbuka 2.pertahankan luka

tirah baring O : skala nyeri

selama fase 5

akut A : masalah

3.berikan belum

lingkungan P : intervensi di

yang nyaman lanjutkan no

bagi pasien 1,2,4,5 dan 6

4.ajatkan teknik

relaksasi untuk

mengurangi

nyeri

5.kolaborasi

pemberian

analgesik

21
(

6, dorong

pasien untuk

memantau nyeri

sendiri dengan

tepat.
3 Kerusaka 25 maret 1. anjurkan S:pasien

m 2021 untuk mengeluh

integritas 09.30 menggunakan adanya luka dan

kulit b.d pakaian longgar rasa panas pada

luka 2. observasi luka

bakar luka O: masih

terbuka 3. lakukan tampak luka

perawatan luka basah, bulae (+)

dengan teknik A:masalah

steril belum teratasi

4. ajarkan P: intervensi di

kepada keluarga lanjutkan no

tentang 1,2,3,4 dan 5

perawatan luka

5. pantau ttv

6. Melakukan

mobilisasi tiap

2 jam sekali

22
(

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

o Keperawatan (Respon/Hasil)
1 Kekurang 26 maret 1. observasi ttv Tanggal/Jam

an 2021 2. memantau S : klien

volume 08.00 pemasukam dan merasa masih

cairan b.d keluaran urine sedikit lemas

kehilanga 3. memantau O : output

n cairan tanda tanda urine 30

dehidrasi cc/hari

4. memberikan A :masalah

terapi cairan intra sebagian

vena infus Rl teratasi

5. memberikan P : intervensi

cairan /minum dilanjutkan no

sesering mungkin 1,2,3,4 dan 5

2 Nyeri 26maret 1.kaji nyeri Tanggal/Jam

akut b.d 2021 secara 08.00

saraf komprehensif S : pasien

terbuka 2.pertahankan mengatakan

tirah baring nyeri

selama fase akut berkurang

23
(

3.berikan O :masih

lingkungan yang meringis skala

nyaman bagi nyeri 4 (1-10)

pasien A : masalah

4.ajatkan teknik teratasi

relaksasi untuk sebagian

mengurangi nyeri P : intervensi

5.kolaborasi di lanjutkan

pemberian no 1,2,3,4 dan

analgesik 5

3 Kerusaka 26 maret 1. anjurkan untuk Tanggal 26

m 2021 menggunakan maret jam

integritas pakaian longgar 08.00

kulit b.d 2.observasi luka S:pasien

luka 3.lakukan mengeluh

bakar perawatan luka adanya luka

terbuka dengan teknik O: masih

steril tampak luka

4.ajarkan kepada Td 110/80

keluarga tentang N:80x/menit

perawatan luka R: 20x/mnt

5.pantau ttv Suhu:37.5

24
(

A:masalah

belum teratasi

P: intervensi

di lanjutkan

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

o Keperawatan (Respon/Hasil)
1 Kekurang 27 maret -observasi ttv Tanggal/

an 2021 -memantau Jam

volume pemasukam dan S : klien tidak

cairan b.d keluaran urine mengeluh

kehilanga -memantau tanda lemas

n cairan tanda dehidrasi O : Bak dan

- memberikan pengeluaran

terapi cairan intra keringat

vena infus Rl kurang lebih

-memberikan 1500 cc/hari

cairan /minum Crt kurang

sesering mungkin dari 3 detik

A :masalah

sudah teratasi

P : intervensi

25
(

di hentikan
2 Nyeri 27 maret -kaji nyeri secara Tanggal/Jam

akut b.d 2021 komprehensif 08.00

saraf 08.00 -pertahankan S : pasien

terbuka tirah baring mengatakan

selama fase akut nyeri

-berikan berkurang

lingkungan yang O :masih

nyaman bagi meringis skala

pasien nyeri 4

-ajatkan teknik A : masalah

relaksasi untuk teratasi

mengurangi nyeri sebagian

-kolaborasi P : intervensi

pemberian di lanjutkan

analgesik

-dorong pasien

untuk memantau

nyeri sendiri

dengan tepat.
3 Kerusaka 27 maret -anjurkan untuk Tanggal 27

m 2021 menggunakan maret jam

integritas 08.00 pakaian longgar 08.00

kulit b.d -observasi luka S:pasien

26
(

luka -lakukan mengeluh

bakar perawatan luka adanya luka

terbuka dengan teknik bakar

steril O: masih

-ajarkan kepada tampak luka

keluarga tentang Td 110/80

perawatan luka N:80x/m

-pantau ttv enit

- mobilisasi tiap 2 R: 20x/mnt

jam sekali Suhu:37.

A:masalah

belum teratasi

P: intervensi

di lanjutkan

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

o Keperawatan (Respon/Hasil)
1 Nyeri akut b.d 28 maret -kaji nyeri secara S : pasien

saraf terbuka 2021 komprehensif mengatakan

08.00 -pertahankan nyeri mulai

27
(

tirah baring berkurang

selama fase akut O :masih agak

-berikan meringis skala

lingkungan yang nyeri 3

nyaman bagi A : masalah

pasien teratasi

-ajatkan teknik P : intervensi

relaksasi untuk di hentikan

mengurangi nyeri

-kolaborasi

pemberian

analgesik

-dorong pasien

untuk memantau

nyeri sendiri

dengan tepat.

2 Kerusakam 28 maret -anjurkan untuk Tanggal 28

integritas kulit 2021 menggunakan maret jam

b.d luka bakar pakaian longgar 08.00

terbuka -observasi luka S:pasien

-lakukan mengeluh

perawatan luka adanya luka

28
(

dengan teknik O: masih

steril tampak luka

-ajarkan kepada sebagian

keluarga tentang berkurang

perawatan luka Td 110/80

-pantau ttv N:80x/menit

-mobilisasi tiap 2 R: 20x/mnt

jam sekali Suhu:36.5

A:masalah

sebagian

teratasi

P: intervensi

dihentikan

pasien pulang

B. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :

1. Kekurangan Volume cairan tubuh b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat

luka bakar)

2. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan dan penangan luka bakar

3. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

29
(

NoDx Hari/Tangga Catatan Perkembangan Paraf

Kep l
1 25 Maret S : klien mengeluh lemas

. 2021 O :- output urine 30cc

-TD : 90/60 mmhg

-RR: 30x/menit

-N: 100x/menit

- S: 37,5

A :masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : Memberian carian Intravena

Infus RL, dan berikan minum

sesering mungkin

E : pasien masih merasakan

lemas,turgor kulit menurun

R : berikan cairan intravena 60

tpm
2 25 Maret S : pasien mengatakan nyeri di area

2021 luka

O : skala nyeri 5

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

I : Kaji skala nyeri, ajarkan

teknik relaksasi untuk

30
(

mengurangi nyeri, kolaborasi

pemberian analgesik

E : Pasien masih mengeluh nyeri

pada luka

R : Berikan relaksasi menjadi 2x

sehari

3 25 maret S:pasien mengeluh adanya luka dan

2021 rasa panas pada luka

O: masih tampak luka basah, bulae (+)

A:masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

I : anjurkan untuk menggunakan

pakaian longgar,observasi

luka,lakukan perawatan luka

dengan teknik steril

E : pasien masih mengeluh panas

pada luka, bulae +

R : Kolaborasi pemberian

antibiotik dan salep growthfactor

31
(

NoDx Hari/Tangga Catatan Perkembangan Paraf

Kep l
1 26 Maret S : klien mengeluh lemas

. 2021 O :- output urine 30cc

-TD : 90/60 mmhg

-RR: 30x/menit

-N: 100x/menit

- S: 37,5

A :masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : Memberian carian Intravena

Infus RL, dan berikan minum

sesering mungkin

E : pasien masih merasakan

lemas,turgor kulit menurun

R : berikan cairan intravena 60

tpm
2 26 Maret S : pasien mengatakan nyeri di area

2021 luka

O : skala nyeri 4

A : masalah belum teratasi

32
(

P : intervensi di lanjutkan

I : Kaji skala nyeri, ajarkan

teknik relaksasi untuk

mengurangi nyeri, kolaborasi

pemberian analgesik

E : Pasien masih mengeluh nyeri

pada luka

R : Berikan relaksasi menjadi 2x

sehari dan teknik distraksi

3 26 maret S:pasien mengeluh adanya luka dan

2021 rasa panas pada luka

O: masih tampak luka basah, bulae (+)

A:masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

I : anjurkan untuk menggunakan

pakaian longgar,observasi

luka,lakukan perawatan luka

dengan teknik steril, pastikan

luka tetap mengering dan tidak

lembab

E : pasien masih mengeluh panas

pada luka, bulae +

33
(

R : Kolaborasi pemberian

antibiotik dan salep growthfactor

NoDx Hari/Tangga Catatan Perkembangan Paraf

Kep l
1 27 Maret S : klien tidak mengeluh lemas

. 2021 O : Bak dan pengeluaran keringat

kurang lebih 1500 cc/hari

Crt kurang dari 3 detik

A :masalah sudah teratasi

P : intervensi di hentikan

I : Memberian carian Intravena

Infus RL, dan berikan minum

sesering mungkin

E : Kebutuhan cairan pasien

sudah tercukupi

R : suruh pasien

mempertahankan kebutuhan

cairan minum 2L/hari

2 27 Maret S : pasien mengatakan nyeri di area

2021 luka

O : skala nyeri 4

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

34
(

I : Kaji skala nyeri, ajarkan

teknik relaksasi untuk

mengurangi nyeri, kolaborasi

pemberian analgesik

E : Pasien masih mengeluh nyeri

pada luka

R : Berikan relaksasi menjadi 2x

sehari dan teknik distraksi

3 27 maret S:pasien mengeluh adanya luka dan

2021 rasa panas pada luka

O: masih tampak luka basah, bulae (+)

A:masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

I : anjurkan untuk menggunakan

pakaian longgar,observasi

luka,lakukan perawatan luka

dengan teknik steril,kolaborasi

dengan tim medis memberikan

silver sulfida 1%

E : pasien masih mengeluh panas

pada luka, bulae +

R : Kolaborasi pemberian

35
(

antibiotik dan salep growthfactor

NO Tanggal/jam catatan perkembsngsn paraf

dx
2 28 maret 2021 S : pasien mengatakan nyeri mulai

berkurang

O :masih agak meringis skala nyeri 3

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
I : : Kaji skala nyeri, ajarkan

teknik relaksasi untuk mengurangi

nyeri, kolaborasi pemberian

analgesik

E : Pasien masih mengeluh nyeri

pada luka

R : ajarkan teknik relaksasi agar

klien dapat melakukannya sendiri

dirumah

3 28 maret 2021 S:pasien mengeluh adanya luka dan rasa

panas pada luka

O: masih tampak luka basah, bulae (+)

A:masalah teratasi sebagian

P: intervensi di hentikan

36
(

I : anjurkan untuk menggunakan

pakaian longgar,observasi

luka,lakukan perawatan luka

dengan teknik steril,kolaborasi

dengan tim medis memberikan

silver sulfida 1%

E : pasien masih mengeluh panas

pada luka, luka sedikit kering

R : Kolaborasi pemberian antibiotik dan

salep growthfactor

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada BAB ini kami akan membandingkan beberapa kesenjangan antara tinjauan
teoritis pada Luka Bakar yang penulis temukan pada Tn. Y.

37
(

A. Pengkajian
Seperti yang telah diuraikan pada BAB sebelumnya penulis melaksanakan
asuhan keperawatan. Dengan menerapkan proses keperawatan dimana pengkajian
dilaksanakan pada hari pertama klien datang ke rumah sakit. Untuk mendapatkan data
menunjang baik secara objektif maupun subjektif, kami melakukan wawancara,
pemeriksaan fisik, mempelajari catatan keperawatan, catatan medis dan hasil
pemeriksaan penunjang pada saat dilakukan pengkajian penulis tidak menemukan
adanya kesenjangan atau perbedaan antara tinjauan teori dengan kasus yang ada. Karena
pada saat pengkajian ditemukan kesesuaian manifestasi klinis luka bakar menurut Betz
(2006), yaitu Tekanan darah menurun,peningkatan frekuensi pernapasan. Pada pasien
juga terdapat hal yang sama yaitu tekanan darah pasien 90/60 mmHg, sedangkan
frekuensi nafas 30x/menit. Manifestasi klinis menurut Grace (2007) juga terdapat
kesesuaian anatara teori dan kasus dilapangan yaitu luka bakar terdapat rasa nyeri dan
adanya bulae. Pada analisa data pun terdapat kesesuaian data subjektif dan objektif.
Diagnosa keperawatan pada teori dan pada kasus tidak jauh berbeda dan hampir semua
dialami oleh pasien.
B. Diagnosa keperawatan
Secara umum diagnosa yang timbul pada kasus Luka Bakar yang di temukan
adalah
 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairann aktif
 Nyeri akut b.d syaraf yang terbuka
 Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
C. Intervensi keperawatan
dalam perencanaan penulis merencanakan sesuai teori yand ada dan penulis berusaha
menjalankannya secara sistematis,berkesinambungan dan efisien. Penulis
D. Implementasi
Dalam tahap implementasi, penulis berkerjasama dengan keluarga klien,
perawat ruangan dan tim kesehatan, sesuai prioritas masalah dan kondisi klien.
 Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan kekurangan volume cairan adalah
anjurkan klien untuk minum banyak dan kolaborasi pemberian Infus RL.
 Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri akut adalah Mempertahankan
tirah baring, lingkungan yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi dan pemberian
analgesik.
 Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan kerusakan integritas kulit adalah
dengan : menganjurkan untuk menggunakan pakaian longgar,mengobservasi
luka,melakukan perawatan luka dengan teknik steril,mengajarkan kepada keluarga
tentang perawatan luka

E. Evaluasi

38
(

Dalam melaksanakan evaluasi proses dan evaluasi hasil pada pasien dilaksanakan
pada saar sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan mengenai reaksi
klien dan evaluasi hasil berdasarkan tujuan yang di tetapkan pada evaluasi ini penulis
melakukan penilaian asuhan yang di berikan dari tanggal 25-28 maret 2021.
Keberhasilan tindakan keperawatan dilakukan secara subjektif melalui ungkapan
klien dan secara objektif melalui pengamatan dan pengukuran dari diagnosa seluruhnya
2 masalah teratasi dan 1 masalah teratasi sebagian.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

39
(

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada klien, maka dapat diambil

kesimpulan sebagai berikut :
 Dalam melakukan asuhan keperawatan penulis menggunakan pendekatan
proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Data-
data tersebut digunakan untuk menyusun diagnosa keperawatan.
 Dalam menentukan diagnosa keperawatan penyusun berfokus pada data-
data sebagai hasil pengkajian berdasarkan masalah aktual, masalah resiko
tinggi yang penulisannya berdasarkan priotitas masalah.
 Dengan melaksanakan asuhan keperawatan secara komprehensif maka
seluruh permasalahan yang dihadapi klien dapat teratasi seluruhnya.

B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat menjadi referensi bagi pengembangan keilmuan
Keperawatan Medikal Bedah II dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien luka bakar.

DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi I Cetakan III ( Revisi).

Jakarta

PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi I Cetakan II. Jakarta

40
(

PPNI.2019.Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi I Cetakan II. Jakarta

Amin H, Hardhi K.2015.Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC Jilid 2.

Jogjakarta:MediAction.

41