Anda di halaman 1dari 2

Kartu Laporan Harian Minum OAT (diisi oleh Pengawas Minum Obat)

TAHAP AWAL

Nama :

Tanggal mulai minum obat :

Pengobatan bulan ke- :

Tanggal
Tanda tangan
PMO
Tanggal
Tanda Tangan
PMO

*diisi setiap hari setelah pasien minum obat di depan PMO

*dibawa setiap kontrol ambil obat di Puskesmas Kec Matraman

Tanda Tangan PMO

Kartu Laporan Harian Minum OAT (diisi oleh Pengawas Minum Obat)
TAHAP LANJUTAN

Nama :

Tanggal mulai minum obat :

Pengobatan bulan ke- :

Tanggal
Tanda tangan
PMO
Tanggal
Tanda Tangan
PMO

*diisi setiap hari setelah pasien minum obat di depan PMO

*dibawa setiap kontrol ambil obat di Puskesmas Kec Matraman

Tanda Tangan PMO

Anda mungkin juga menyukai