TUGAS MATA AJAR

COMPLEX MEDICAL SURGICAL NURSING

“SEPSIS”

Disusun Oleh :

Ellysabet Junita Napitupulu

NIM : 011921009

Program Studi Keperawatan

Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Universitas Binawan

Jakarta

2020
 SEPSIS

Kasus

Tn.Michael, 81 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat dengan menggunakan ambulans sari
rumah jompo setempat. Dia ditemukan perawat sekitar jam 06.00 wib. Dia sangat bingung,
gelisah, dan hipotensi. Riwayat kesehatan masa lalu Tn. Michael adalah diabetes tipe 1 dengan
riwayat kanker prostat dan gagal jantung kongestif. Dia telah menjadi penduduk panti jompo
selama 3 tahun. Dia terpasang kateter kemih yang menetap selama 5 hari karena kesulitan
berkemih. Hingga hari ini, Tn. Michael sudah sangat berorientasi dan kooperatif.

Obatnya saat ini adalah digoxin, hydrochlorothiazide (HydroDiuril), Isosorbide (Isordil) dan
insulin.

Data Subyektif

 Menyangkal rasa sakit atau ketidaknyaman.

Data Objektif

 Neurologis: lesu, bingung, perintah; dapat menggerakkan semua ekstremitas sebagai respons
terhadap stimulus.
 Kardiovaskular: B / P 80/60, HR 112 dan rektal, T 40 ° c, reguler; jantung terdengar normal
tanpa mumur atau S3, S4; denyut nadi perifer lemah
 kulit: hangat, kering, memerah.
 Pernafasan: RR 34x/menit dan dangkal; suara nafas terdengar di semua lobus dengan kresek
secara bilateral di pangkalan
 GI / GU: perut lunak dengan suara usus hipoaktif; kateter urin terpasang keluaran tampak
urin purulen.

Di UGD, dua infus 16-gauge dimasukkan dan 700 ml salin normal diberikan selama satu jam
pertama. Pasien diberikan oksigen 40% melalui sungkup muka. Kateter urin telah dikeluarkan
dan dikultur dan kultur darah diambil pada tiga interval. Kateter baru dimasukkan. Pasien mulai
menggunakan antibiotik IV dan dipindahkan ke ICU dengan diagnosis sepsis karena sepsis gram
negatif.
Di ICU, kateter paru dimasukkan sebagai tambahan ke saluran arteri.
 Hasil analisa gas darah adalah pH 7,25; Pa02 60 mmHg; Pa CO2 28 mmHg; HCO3 12
mEq / L; dan SaO2 82%
 Tekanan hemodinamik yang diambil adalah tekanan atrium kanan (CVP), PAP, PAWP,
output jantung dan hasil SVR
 Laboratorium : WBC 21.000 / u 1, Na 133 mEq / L, CI 96 mEq / L, glukosa 230 mg / dl ,
kreatinin 1,7 mg / dl, Hb 12 g / dl, Hct 36%.

Tekanan darah Mr Michael terus menurun meskipun beberapa liter kristaloid telah diberikan
untuk mempertahankan tekanan darah pasien, selain pemberian cairan yang lebih banyak.
Terlepas dari semua upaya, termasuk intubasi dan ventilasi mekanis, Michael meninggal pada
hari keenam di rumah sakit. Penyebabnya adalah sindrom disfungsi organ multipel karena sepsis
gram negatif.

Pertanyaan Berpikir Kritis

1. Apa faktor risiko pada sepsis yang terjadi pada Tn. Michael?
Jawaban :
Menurut Hinkle dan Cheever (2014), faktor risiko dari sepsis yang mengarah pada syok
sepsis meliputi imunosupresi, usia <1 tahun atau >65 tahun), malnutrisi, penyakit kronis, dan
prosedur invasif yang kurang memperhatikan teknik aseptik.
Saat ini Tn. Michael berusia 81 tahun, Riwayat kesehatan masa lalu Tn. Michael adalah
diabetes tipe 1 dengan riwayat kanker prostat dan gagal jantung kongestif. Terpasang kateter
kemih yang menetap selama 5 hari karena kesulitan berkemih. Pada Tn. Michael Pasien
dengan kanker prostat memiliki riwayat gangguan pancaran saat berkemih, tidak dapat
menahan saat berkemih hingga terjadi perdarahan bahkan clothing sehingga tidak bisa
mengeluarkan air seni sama sekali. Jikalau Tn. Michael masih bisa berkemih sebaiknya di
hindari pemakain catheter urin dan beralih ke popok sekali pakai. Tapi bila alasan
pemasangan catheter pada Tn. Michael adalah supaya tidak buang air seni di sembarang
 tempat atau bahkan mengompol itu tidak benar. Pemakaian catheter urin juga ada batas
waktu pemakaian terlebih-lebih pasien memiliki riwayat diabetes sehingga lebih rentan
terkena infeksi contohnya ISK (infeksi Saluran Kemih). Jikalau yang di pasang adalah
cathteter silicon maka bisa di pasang hingga jangka waktu 1 bulan tentunya dengan
pemeliharaan penis hyegiene. Jikalau catheter yang di pasang berbahan dasar karet maka
waktu pasang terlama adalah 5 hari. Jikalau tidak di pantau dengan baik maka ISK tidak
dapat di hindari sehingga infeksi dari kuman bisa masuk ke kandung kemih lalu ke ureter
hingga ke ginjal lalu beredar di sirkulasi pembuluh darah yang menyebabkan Tn. Michael
dalam keadaan sepsis.

2. Apa tindakan pencegahan yang tepat yang seharusnya bisa diambil oleh staf perawat panti
jompo sehubungan dengan keadaan Tn. Michael?
Jawaban :
Untuk keadaan penghuni panti jompo dengan usia 81 tahun yang memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus, kanker prostat dan gagal jantung kongestif seharusnya keadaan sepsis bisa
di elakkan atau di hindari dengan memberi asuhan keperawatan yang baik, tepat dan sesuai
dengan keadaan Tn. Michael adalah :
a. Diabetes mellitus tipe 1 :
 Pengaturan asupan nutrisi diet diabetes sesuai dengan BMI.
 Memastikan makan dikonsumsi.
 Pemeriksaan gula darah sesuai instruksi (senin dan kamis atau senin, rabu dan kamis).
 Pemberian obat anti diabetes (suntik insulin jam 22.00 wib Lantus dan novorapid sesaat
sebelum makan sesuai dosis). Pasien sangat tergantung pada insulin karena tidak dapat
memproduksi sendiri insulin.
b. Kanker prostat
Pasien dengan kanker prostat memiliki riwayat gangguan pancaran saat berkemih, tidak
dapat menahan saat berkemih hingga terjadi perdarahan bahkan clothing sehingga tidak
bisa mengeluarkan air seni sama sekali. Jikalau Tn. Michael masih bisa berkemih
sebaiknya di hindari pemakain catheter urin dan beralih ke popok sekali pakai. Tapi bila
alasan pemasangan catheter pada Tn. Michael adalah supaya tidak buang air seni di
sembarang tempat atau bahkan mengompol itu tidak benar. Pemakaian catheter urin juga
 ada batas waktu pemakaian terlebih-lebih pasien memiliki riwayat diabetes sehingga
lebih rentan terkena infeksi contohnya ISK (infeksi Saluran Kemih). Jikalau yang di
pasang adalah cathteter silicon maka bisa di pasang hingga jangka waktu 1 bulan
tentunya dengan pemeliharaan penis hyegiene. Jikalau catheter yang di pasang berbahan
dasar karet maka waktu pasang terlama adalah 5 hari. Jikalau tidak di pantau dengan baik
maka ISK tidak dapat di hindari sehingga infeksi dari kuman bisa masuk ke kandung
kemih lalu ke ureter hingga ke ginjal lalu beredar di sirkulasi pembuluh darah yang
menyebabkan Tn. Michael dalam keadaan sepsis.
Maka tindakan keperawatan yang bisa di lakukan oleh perawat di panti jompo adalah :
 Penggunaan popok sekali pakai.
 Hindari penggunaan catheter urin.
 Jika harus menggunakan catheter urin catat waktu pemasangan catheter, sehingga
bisa di jadwalkan waktu penggantian.
 Catat keluaran urin, warna, adakah darah atau pus dan pantau keluaran urin.
 Pantau adakah keluhan nyeri pada penis, kandung kemih atau punggung belakang.
 Pantau adakah tanda-tanda infeksi yang terjadi sehubungan dengan terpasangnya
catheter.
 Jika menggunakan catheter silicon maka ganti catheter maksimal 1 bulan sekali dan
urine bag setiap 5 hari.
c. Gagal jantung kongestif
 Edukasi minum obat teratur dan tepat waktu.
 Edukasi pengenalan nama dan fungsi obat.
 Diet jantung dan pembatasan konsumsi garam.
 Pembatasan aktivitas dan olah raga ringan.
 Istrirahat dan tidur.
 Control sebelum obat habis.
 Bila ada gejala nyeri dada yang khas segera mendatangi unit gawat darurat terdekat.
3. Apa perubahan patofisiologis utama yang terkait dengan sepsis?

Jawaban :

Infeksi dimulai ketika masuknya mikroorganisme patogen ke dalam aliran darah. Ketika
jumlah patogen tersebut meningkat, respon peradangan atau yang dikenal dengan SIRS
terjadi karena lolosnya mikroorganisme infeksius terhadap kontrol lokal. Mikroorganisme
tersebut ikut masuk ke sirkulasi tubuh dan memasuki area tubuh lain yang memicu terjadinya
perubahan hormon, jaringan, dan pembuluh darah yang luas dan menyebabkan stres oksidatif
yang semakin mengganggu oksigenasi dan perfusi jaringan (Ignatavicius & Workman, 2013;
Lewis et al., 2014).

Sel darah putih semakin banyak memproduksi sitokin proinflamasi terutama interleukin-1
(IL-1), interleukin-6 (IL-6), dan tumor necrosis factor-alfa (TNF-α). Akibatnya, terjadi
vasodilatasi yang luas dan terjadi penumpukan darah yang menyebabkan hipotensi ringan,
menurunnya output urin, dan meningkatnya laju pernapasan yang menghasilkan keadaan
hipodinamik dengan penurunan curah jantung. Suhu tubuh dapat bervariasi sesuai dengan
durasi sepsis dan kadar sel darah putihnya. Berkurangnya output urin dan meningkatnya laju
pernapasan menjadi kompensasi dari gangguan oksigenasi dan perfusi jaringan (Ignatavicius
& Workman, 2013; Lewis et al., 2014).

Dari adanya gangguan oksigenasi ini, mulai muncul mikrotrombi di beberapa kapiler organ
yang menyebabkan menurunnya aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan dan
memicu terjadinya hipoksia yang juga mempengaruhi fungsi organ. Dengan adanya
metabolisme anaerob menyebabkan semakin menumpuknya asam laktat yang bersifat toksik
dan merusak lebih banyak sel. Ketika terjadi kerusakan sel, produksi sitokin proinflamasi
yang menyebabkan pengulangan siklus yang terjadi dan semakin memperburuk oksigenasi
dan perfusi jaringan yang menyebabkan semakin parahnya kerusakan fungsi organ. Ketika
tanda dari sepsis segera teridentifikasi dan ditangani sesuai onsetnya, maka kerusakan fungsi
organ dapat diperbaiki dan fungsi organ kembali seperti semula, namun jika tidak, maka
dapat menyebabkan sepsis yang semakin parah dan dapat mengarah pada syok sepsis
(Ignatavicius & Workman, 2013; Lewis et al., 2014).
Clinical pathway pada pasien sepsis
Web of caution pada pasien sepsis
4. Diskusikan mekanisme hipotensi pada pasien dengan sepsis?

Pada keadaan sepsis sel darah putih semakin banyak memproduksi sitokin proinflamasi
terutama interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), dan tumor necrosis factor-alfa (TNF-α).
Akibatnya, terjadi vasodilatasi yang luas dan terjadi penumpukan darah yang menyebabkan
hipotensi ringan, menurunnya output urin, dan meningkatnya laju pernapasan yang
menghasilkan keadaan hipodinamik dengan penurunan curah jantung. Suhu tubuh dapat
bervariasi sesuai dengan durasi sepsis dan kadar sel darah putihnya. Berkurangnya output
urin dan meningkatnya laju pernapasan menjadi kompensasi dari gangguan oksigenasi dan
perfusi jaringan (Ignatavicius & Workman, 2013; Lewis et al., 2014)

5. Jelaskan alasan fisiologis untuk parameter penilaian berikut yang ditemukan pasien ini :
a. Penurunan LOC (Level of awareness)
Terjadi karena adanya penururnan kadar oksigen darah dan gangguan perfusi jaringan
otak berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi, peningkatan kadar serum
kreatinin. Dapat dinilai dengan Glassgow coma scale.
b. Kulit hangat, kering, dan memerah.
Kulit hangat, kering dan memerah terjadi karena reaksi pirogen sebagai respon tubuh
terhadap infeksi/sepsis, pada Tn. Michael demam 40°c.
c. Takikardia
Takikardia adalah detak jantung melebihi detak normal maksimal yaitu 100x/menit.
sebagai respon tubuh untuk mempertahankan balance cairan dan sirkulasi tubuh, juga
sebagai respon tubuh terhadap demam terhadap pirogen yaitu vasodilatasi pembuluh
darah. Pada Tn. Michael HR 112x/menit.
d. Demam
Demam adalah sebuah reaksi pertahan kekebalan tubuh tubuh akibat terjadinya proses
radang, infeksi, sepsis hingga imbalance cairan tubuh. Temperatur diatur dalam
hipotalamus. Pemicu demam yang disebut pirogen, menghasilkan pelepasan
prostaglandin. PGE2 pada gilirannya bertindak pada hipotalamus, yang menciptakan
respons sistemik dalam tubuh, menyebabkan efek penghasil panas cocok dengan titik
setel suhu baru yang lebih tinggi. Oleh karena itu, hipotalamus dapat dilihat berfungsi
 seperti thermostat. Vasokonstriksi perifer mengurangi kehilangan panas melalui kulit dan
menyebabkan orang merasa kedinginan. Norepinefrin meningkatkan termogenesis pada
jaringan adiposa coklat, dan kontraksi otot melalui menggigil meningkatkan laju
metabolisme. Pada Tn. Michael infeksi gram negative berasal dari saluran kencing,
pyelonephritis, septicemia, pneumonia.
e. Takipnea
Takipnea adalah pernafasan cepat yang tidak normal lebih dari 20x/menit. Respons
peradangan menyebabkan sindrom disfungsi organ multipel melalui berbagai mekanisme.
Peningkatan permeabilitas pembuluh paru-paru menyebabkan bocornya cairan ke dalam
alveoli, yang menyebabkan edema paru dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
Pada Tn. Michael pernafasan 34x/menit.
f. Mengurangi SVR ( systemic Vascular Resistance)
Resistensi pembuluh darah adalah resistensi yang harus diatasi untuk mendorong darah
melalui sistem peredaran darah dan menciptakan aliran . Resistansi yang ditawarkan oleh
sirkulasi sistemik dikenal sebagai resistensi vaskular sistemik ( SVR ) atau kadang-
kadang dapat disebut dengan resistensi perifer total total jangka panjang ( TPR ),
sedangkan resistensi yang ditawarkan oleh sirkulasi paru dikenal sebagai resistensi
vaskular paru ( PVR). ). Vasokonstriksi (yaitu, penurunan diameter pembuluh darah)
dapat meningkatkan SVR, sedangkan vasodilatasi (peningkatan diameter) dapat
menurunkan SVR.
g. Peningkatan CO ( cardiac output )
Cardiac output ( CO ), juga dikenal sebagai output jantung ( Q ) adalah istilah yang
digunakan dalam fisiologi jantung yang menggambarkan volume darah yang dipompa
oleh jantung, oleh ventrikel kiri dan kanan, per satuan waktu. Cardiac output (CO) adalah
produk dari detak jantung (HR), yaitu jumlah detak jantung per menit (bpm), dan volume
stroke (SV), yang merupakan volume darah yang dipompa dari ventrikel perdenyut;
dengan demikian, CO = HR × SV. Nilai untuk curah jantung biasanya dilambangkan
sebagai L / mnt. Untuk orang sehat dengan berat 70 kg, curah jantung saat istirahat rata-
rata sekitar 5 L / mnt; dengan asumsi detak jantung 70 kali / menit, volume stroke sekitar
70 ml.
 Karena curah jantung berhubungan dengan jumlah darah yang dikirim ke berbagai bagian
tubuh, itu merupakan komponen penting dari seberapa efisien jantung dapat memenuhi
permintaan tubuh untuk pemeliharaan perfusi jaringan yang memadai . Jaringan tubuh
membutuhkan pengiriman oksigen terus menerus yang membutuhkan transportasi
oksigen berkelanjutan ke jaringan dengan sirkulasi sistemik darah teroksigenasi pada
tekanan yang memadai dari ventrikel kiri jantung melalui aorta dan arteri.
Ketika cardiac output atau Q meningkat pada individu yang sehat tetapi tidak terlatih,
sebagian besar peningkatan dapat dikaitkan dengan peningkatan denyut jantung.
Perubahan postur, peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis , dan penurunan aktivitas
sistem saraf parasimpatis juga dapat meningkatkan curah jantung. Penyakit pada sistem
kardiovaskular sering dikaitkan dengan perubahan Q, terutama penyakit pandemik
hipertensi dan gagal jantung. Peningkatan cardiac output dapat dikaitkan dengan penyakit
kardiovaskular yang dapat terjadi selama infeksi dan sepsis. Penurunan Q dapat dikaitkan
dengan kardiomiopati dan gagal jantung. Pada kasus ini Tn. Michael memiliki riwayat
gagal jantung kongestif.
h. Oliguria
Oliguria atau hipouresis adalah produksi urin yang rendah khususnya lebih dari 80 ml /
hari tetapi kurang dari 400ml / hari. Penurunan output urin mungkin merupakan tanda
dehidrasi, gagal ginjal, syok hipovolemik, sindrom nonketotik hiperglikemik
hiperosmolar, sindrom disfungsi organ multipel, obstruksi urin /retensi urin , ketoasidosis
diabetikum (DKA), dan infeksi saluran kemih , di antara kondisi lainnya. Di luar oliguria
adalah anuria , yang mewakili tidak adanya urin, secara klinis diklasifikasikan di bawah
80 atau 100 ml / hari.
Oliguria didefinisikan sebagai keluaran urin yang kurang dari 1 mL / kg / jam pada bayi,
kurang dari 0,5 mL / kg / jam pada anak-anak, dan kurang dari 400 mL atau 500 mL per
24 jam pada orang dewasa - ini sama dengan 17 atau 21 mL / jam. Sebagai alternatif,
bagaimanapun, nilai 0,5 mL / kg / jam biasanya digunakan untuk mendefinisikan oliguria
pada orang dewasa juga.
Mekanisme yang menyebabkan oliguria dapat dikategorikan secara global dalam tiga
kategori berbeda:
 Prerenal: sebagai respons terhadap hipoperfusi ginjal (misalnya akibat dehidrasi akibat
asupan oral yang buruk, syok kardiogenik, diare, defisiensi G6PD, perdarahan masif, atau
sepsis )
Ginjal: karena kerusakan ginjal ( hipoperfusi berat , rhabdomiolisis , obat-obatan )
Postrenal: sebagai akibat dari sumbatan aliran urin (mis. Pembesaran prostat , kompresi
tumor keluarnya urin, peningkatan hematoma atau pengumpulan cairan)
i. Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah suatu kondisi di mana sejumlah besar glukosa bersirkulasi dalam
plasma darah. Ini umumnya tingkat gula darah lebih tinggi dari 200 mg/dl. Untuk
penderita diabetes, kadar glukosa yang dianggap terlalu hiperglikemik dapat bervariasi
dari orang ke orang, terutama karena ambang batas glukosa dan toleransi glukosa secara
keseluruhan. Namun, rata-rata, tingkat kronis di atas 10-12 mmol/L (180-216 mg/dl)
dapat menghasilkan kerusakan organ yang nyata dari waktu ke waktu. Hiperglikemia
juga bisa terjadi walau tidak ada riwayat diabetes sebelumnya salah satunya karena
infeksi, sepsis dan penggunaan obat kortikosteroid.
Pada Tn. Michael dia menderita diabetes tipe 1 hiperglikemia biasanya disebabkan oleh
kadar insulin yang rendah, dengan nilai gula darah 230 mg/dL.

Menurut Ignatavicius dan Workman (2013), manifestasi klinis dari sepsis yakni hipotensi,
output urin yang lebih rendah dari intake cairan, balance cairan positif, penurunan CRT,
hiperglikemia (>120mg/dL tanpa diketahui adanya DM), perubahan status mental yang tidak
dapat diketahui penyebabnya, dan peningkatan kadar serum kreatinin tanpa adanya masalah
ginjal (>2,0mg/dL pada laki-laki atau >1,4mg/dL pada perempuan).

6. Mengapa kateter arteri pulmonalis diindikasikan untuk Tuan Michael?

Kateter arteri pulmonalis sering disebut sebagai kateter Swan-Ganz, atau kateterisasi jantung
kanan, adalah penyisipan kateter ke dalam arteri pulmonalis.
Tujuannya : untuk mendeteksi gagal jantung atau sepsis, memantau terapi, dan mengevaluasi
efek obat – obatan. Kateter arteri pulmonalis memungkinkan pengukuran tekanan simultan
langsung di atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis, dan tekanan pengisian dari
atrium kiri. Kateter arteri pulmonalis sering disebut sebagai kateter Swan-Ganz.
 Indikasi pemasangan antara lain adalah :
Manajemen infark miokard yang rumit, penilaian distres pernapasan, penilaian jenis syok,
penilaian terapi, pengurangan afterload, vasopressor, penghambat beta, counter-pulsation
balon intra-aorta, penilaian kebutuhan cairan pada pasien yang sakit kritis, pendarahan,
sepsis, cidera ginjal akut, terbakar, manajemen pasien bedah jantung terbuka pasca operasi,
penilaian penyakit jantung katup dan penilaian tamponade / penyempitan jantung.
Prosedur ini bukan tanpa risiko, dan komplikasi dapat mengancam jiwa. Ini dapat
menyebabkan aritmia , pembentukan pseudoaneurysm atau pecahnya arteri pulmonalis,
trombosis, infeksi, pneumotoraks, perdarahan dan masalah lainnya.

7. Analisis hasilnya gas darah arteri

Hasil analisa gas darah adalah ;
pH 7,25 = asidosis
Pa02 60 mmHg = hipoksia
Pa CO2 28 mmHg = alkalosis pernafasan, hipokapnia, hiper atau overventilation.
HCO3 12 mEq / L = asidosis metabolik
SaO2 82% = hipoksemia
Kesimpulan : asidosis metabolik dengan kompensasi.

8. Jelaskan perubahan tekanan hemodinamik yang akan terjadi diharapkan pada Tn. Michael
Perubahan tekanan hemodinamik ( aliran darah ) yang di harapkan adalah :
a. MAP stabil
b. Hasil pengukuran CVC dalam batas normal (+7-10)
c. Keluaran urin 0,5cc/kg Bb
d. Newss hijau
e. GCS =15

9. Jelaskan alasannya untuk terapi cairan dan penggunaan dopamine

Dopamine adalah vasopressor, di berikan dengan tujuan untuk menjaga MAP > 65 mmHg.
Sebelum di lakukan pemberian terapi vasopressor terlebih dahulu di lakukan terapi
penggantian cairan dengan menggunakan cairan kristaloid dengan dosis 30 ml/kgBB
 diberikan selama 3 jam untuk mendapatkan peningkatan status hemodinamik berdasarkan
variabel dinamis (perubahan tekanan nadi, variasi volum sekuncup) atau statik (tekanan nadi,
laju nadi). Tentunya pemberian cairan berdasarkan nilai tekanan kateter arteri pulmonal
(CVC).

10. Berdasarkan data penilaian yang diberikan, tulis satu atau lebih banyak diagnosis
keperawatan. Masalah kolaboratif apa yang ada?
Masalah/Diagnosis Keperawatan (Doenges et al., 2014; NANDA International, 2018)
a. Penurunan perfusi jaringan perifer/serebral
b. Penurunan curah jantung
c. Hipertermia
d. Risiko syok
e. Gangguan keseimbangan gula darah

Masalah keperawatan yang timbul menurut Davis (2015) adalah :

a. Resiko untuk infeksi yang berkaitan dengan faktor-faktor eksternal.

b. Nutrisi yang tidak seimbang : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
masalah makan atau mencerna makanan.
c. Pengetahuan yang kurang terkait dengan proses dan pengobatan penyakit.