ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA

PASIEN DENGAN CLOSE FRAKTUR DIGITI I,II PEDIS

SINISTRA

Oleh:
NOVITA PERMATA SARI
012042030

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN PROGRAM

STUDI PROFESI KEPERAWATAN

2021
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN

CLOSE FRAKTUR DIGITI I,II PEDIS SINISTRA

Tanggal pengkajian: 22 Oktober 2021

1. Data dasar:
a. Nama : Nn Annisah
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. TTL (usia) : 19 Th.
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Alamat : Jakarta
h. Diagnosa medis : Close Fraktur digiti I,II pedis sinistra
i. Tgl pengkajian : 22 Oktober 2021, Pkl. 12:50 wib
j. Triage : ATS 3 (Kuning)
k. Keluhan Masuk : Pasien masuk ke IGD RS Royal Progress dengan keluhan post
Kecelakaan lalu lintas, kaki kiri kelindas ban mobil, terlihat pada bagian kaki kiri,
khususnya di bagian punggung kaki kiri,bagian ibu jari dan jari telunjuk terlihat
bengkak, pada kuku jari tengah terlihat hamper terlepas, pada telapak kaki kiri di
bagian ibu jari terdapat luka terbuka dengan bentuk vertical sepanjang -+ 4 cm
dengan kedalaman 1 cm perdarahan aktif dan darah terlihat merembes, terlihat luka
pada bagian telapak kaki kiri antara ibu jari dan jari telunjuk kaki kiri dengan bentuk
horizontal sepanjang -+ 4 cm kedalama 1 cm perdarahan aktif.
l. Alasan :
Airway : Tidak adanya sumbatan jalan nafas baik sumbatan jalan nafas
partial maupun sumbatan jalan nafas total.
Breathing : Tidak ada masalah pada system pernafasan pasien. vesikuler ,
Rh -/- , Wh -/- Rr : 20 x/mnt regular, sat Oksigen : 98 % tanpa oksigen tambahan,
pasien tidak terlihat sianosis.
 Circulation : Pasien tidak terlihat sianosis, capillary refill < 2 detik, akral
hangat, TD : 130/80 mmhg N 92 x/mnt regular dan teraba kuat, auskultasi jantung BJ
I dan II normal.murmur -, gallop -,Terlihat bengkak pada bagian punggung kaki kiri,
terdapat vulnus laceratum pada bagian telapak kaki kiri di bawah ibu jari -+ 4 cm
dengan kedalam 1 cm ( luka bentuk vertical ) terlihat perdarahan aktif, darah terlihat
merembes.Terlihat vulnus laceratum di bagian telapak kaki antara ibu jari dan jari
telunjuk kaki kiri berbentuk horizontal dengan Panjang -+ 4 cm kedalaman 1 cm
perdarahan aktif, darah terlihat merembes.
Disability:
Kesadaran: Composmentis E: 4, M: 6, V: 5 , Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki
kiri yang terdapat luka robek, skala nyeri 5, nyeri terasa perih dan terasa nyut –
nyutan, nyeri terasa konstan.Pupil terlihat isokor , reflek cahaya +.
Exposure :
Suhu tubuh pasien dalam keadaan stabil, Suhu 36,9 akral hangat, saat dilakukan
exposure tidak terlihat jejas pada bagian tubung belakang dan bagian depan tubuh,
Terlihat bengkak pada bagian punggung kaki kiri, terdapat vulnus laceratum pada
bagian telapak kaki kiri di bawah ibu jari -+ 4 cm dengan kedalam 1 cm ( luka bentuk
vertical ) terlihat perdarahan aktif, darah terlihat merembes.Terlihat vulnus laceratum
di bagian telapak kaki antara ibu jari dan jari telunjuk kaki kiri berbentuk horizontal
dengan Panjang -+ 4 cm kedalaman 1 cm perdarahan aktif, darah terlihat merembes.

2. Keluhan utama:
Nyeri pada bagian kaki kiri, Terlihat bengkak pada bagian punggung kaki kiri,
terdapat vulnus laceratum pada bagian telapak kaki kiri di bawah ibu jari -+ 4 cm
dengan kedalam 1 cm ( luka bentuk vertical ) terlihat perdarahan aktif, darah terlihat
merembes.Terlihat vulnus laceratum di bagian telapak kaki antara ibu jari dan jari
telunjuk kaki kiri berbentuk horizontal dengan Panjang -+ 4 cm kedalaman 1 cm
perdarahan aktif, darah terlihat merembes.

3. Riwayat kesehatan/keperawatan:
a. Masa lalu:
Tidak ada riwayat penyakit .
Sekarang : keluhan post Kecelakaan lalu lintas,kaki kiri terlindas ban mobil, terlihat
pada bagian kaki kiri, khususnya di bagian punggung kaki kiri,bagian ibu jari dan
 jari telunjuk terlihat bengkak, pada kuku jari tengah terlihat hamper terlepas, pada
telapak kaki kiri di bagian ibu jari terdapat luka terbuka dengan bentuk vertical
sepanjang -+ 4 cm dengan kedalaman 1 cm perdarahan aktif dan darah terlihat
merembes, terlihat luka pada bagian telapak kaki kiri antara ibu jari dan jari telunjuk
kaki kiri dengan bentuk horizontal sepanjang -+ 4 cm kedalama 1 cm perdarahan
aktif.

b. Keluarga:
Keluarga tidak ada yang riwayat penyakit lain.

4. Primary survey:
Airway : Tidak adanya sumbatan jalan nafas baik sumbatan jalan nafas
partial maupun sumbatan jalan nafas total.
Breathing : Tidak ada masalah pada system pernafasan pasien. Saat di
lakukan inspeksi tidak di temukan jejas di bagian sekitar dada, dada terlihat
simetris,pergerakan dan pengembangan dada kanan dan kiri sama saat pasien
bernafas,tidak ada retraksi diding dada saat pasien bernafas. saat dilakukan Palpasi tidak
teraba tulang yang menonjol, tidak teraba krepitas pada tulang iga,taktil fremitus getaran
antara dada kanan kiri sama. Perkusi suara sonor,Auskultasi suara nafas vesikuler , Rh -/-
, Wh -/- Rr : 20 x/mnt regular, sat Oksigen : 98 % tanpa oksigen tambahan, pasien tidak
terlihat sianosis.
Circulation : Pasien tidak terlihat sianosis, capillary refill < 2 detik, akral
hangat, TD : 130/80 mmhg N 92 x/mnt regular dan teraba kuat, auskultasi jantung BJ I
dan II normal.murmur -, gallop -,Terlihat bengkak pada bagian punggung kaki kiri,
terdapat vulnus laceratum pada bagian telapak kaki kiri di bawah ibu jari -+ 4 cm
dengan kedalam 1 cm ( luka bentuk vertical ) terlihat perdarahan aktif, darah terlihat
merembes.Terlihat vulnus laceratum di bagian telapak kaki antara ibu jari dan jari
telunjuk kaki kiri berbentuk horizontal dengan Panjang -+ 4 cm kedalaman 1 cm
perdarahan aktif, darah terlihat merembes.
Disability:
Kesadaran: Composmentis E: 4, M: 6, V: 5 , Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki
kiri yang terdapat luka robek, skala nyeri 5, nyeri terasa perih dan terasa nyut – nyutan,
nyeri terasa konstan.Pupil terlihat isokor , reflek cahaya +, Pasien dapat melakukan
intruksi yang di anjurkan oleh dokter, untuk menggerakan kaki kiri ( posisi menekuk )
 pasien dapat melakukannya, hanya bila di anjurkan untuk menggerakan telapak kaki kiri
tidak bisa dilakukan oleh pasien dikarenakan terasa nyeri.

Exposure :
Suhu tubuh pasien dalam keadaan stabil, Suhu 36,9 akral hangat, saat dilakukan
exposure tidak terlihat jejas pada bagian tubung belakang dan bagian depan tubuh,
Terlihat bengkak pada bagian punggung kaki kiri, terdapat vulnus laceratum pada
bagian telapak kaki kiri di bawah ibu jari -+ 4 cm dengan kedalam 1 cm ( luka bentuk
vertical ) terlihat perdarahan aktif, darah terlihat merembes.Terlihat vulnus laceratum di
bagian telapak kaki antara ibu jari dan jari telunjuk kaki kiri berbentuk horizontal dengan
Panjang -+ 4 cm kedalaman 1 cm perdarahan aktif, darah terlihat merembes.

Analisa Data: 22/10/2021 Jumat

No. Data Subyektif-Obyektif Masalah Etiologi
1. - Pasien mengatakan keluar darah dari
Nyeri akut Agen pencedera fisik
telapak kaki dan kaki kiri terlihat (mis: fraktur,trauma)
bengkak

Data obyektif:
- Wajah pasien terlihat meringis kesakitan
- Kaki pasien sebelah kiri pada punggung
kaki terlihat bengkak, pada kuku jari
tengah kaki kiri terlihat hamper terlepas
- Terlihat luka terbuka pada bagian
telapak kaki di bawah ibu jari bentuk
vertical sepanjang 4 cm kedalaman 1
cm, perdarahan aktif, terlihat luka
terbuka pada bagian telapak kaki kiri
antara ibu jari dan jari telunjuk bentuk
horizontal sepanjang 4 cm kedalaman 1
cm, perdarahan aktif.
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki
kiri yang terdapat luka robek, skala
 nyeri 5, nyeri terasa perih dan terasa
nyut – nyutan, nyeri terasa konstan.
- TD: 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, S: 36.9
o
C, Rr 20 x/mnt Sat O2 99 % tanpa O2
tambahan

2. Data subyektif: Resiko Infeksi Trauma Jaringan

- Pasien mengatakan kecelakaan lalu
lintas sebelum masuk Rs
- Pasien mengatakan Kaki kiri terlindas
ban mobil
- Pasien mengatakan kaki kiri terasa sakit,
terasa perih, dan nyut – nyutan.
- Pasien mengatakan keluar darah dari
telapak kaki dan kaki kiri terlihat
bengkak

Data obyektif:
- Terlihat luka terbuka pada bagian
telapak kaki di bawah ibu jari bentuk
vertical sepanjang 4 cm kedalaman 1
cm, perdarahan aktif, terlihat luka
terbuka pada bagian telapak kaki kiri
antara ibu jari dan jari telunjuk bentuk
horizontal sepanjang 4 cm kedalaman 1
cm, perdarahan aktif.
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki
kiri yang terdapat luka robek, skala
nyeri 5, nyeri terasa perih dan terasa
nyut – nyutan, nyeri terasa konstan.
- TD: 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, S: 36.9
o
C, Rr 20 x/mnt Sat O2 99 % tanpa O2
tambahan
 - Kaki pasien sebelah kiri pada punggung
kaki terlihat bengkak, pada kuku jari
tengah kaki kiri terlihat hamper terlepas

5. Masalah/Diagnosa keperawatan (Primary Suvei) : 22/10/2021

- Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik (mis: fraktur,trauma,)
- Resiko Infeksi b/d Trauma Jaringan
 Nama Lengkap : .NnAnnisah
Tanggal Lahir : 08 Januari 2021
Jenis Kelamin :  Perempuan
No. Rekam Medis : 47 68 15
*Tempelkan label identitas pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN :

NYERI AKUT

Tgl/Jam : 22 Oktober 2021 jam 12:50 Diagnosa Medis : Close fraktur digiti I,II pedis PPJA
sinistra

No. DP : 1 (.Novita Permata Sari )

Nama Jelas dan Tanda Tangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Nyeri akut ( D.0077 ) berhubungan dengan : Tingkat nyeri menurun setelah diberikan asuhan 1. Managemen Nyeri
keperawatan selama 1 x 24 jam (L.08066) Observasi
 Agen pencedera fisik (mis: fraktur, abses bakar, Iidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
terpotong, mengangkat berat, prosedure Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
operasi,trauma, latihan fisik berlebihan)  Meningkat 1. Identifikasi skala nyeri
Menur Cukup sedang Cukup Menin 2. Identifikasi responsn nyeri non verbal
un menuru mening gkat
nkan kat
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Kemampuan 1 2 3 4 5 memperingan nyeri
menuntaskan 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
aktifitas
tentang nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Menin Cukup Sedang Cukup Menur
gkat mening menuru un hidup
kat n 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 yang sudah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Meringis 1 2 3 4 5
Terapeutik
Sikap 1 2 3 4 5
protektif  Berikan teknik non farmakologis untuk
Gelisah 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik, biofeedback,terapi
Kesulitan 1 2 3 4 5 pijat,aroma terapi, teknik imajinasi
tidur
Menarik diri
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
1 2 3 4 5
bermain)
Berfokus pada 1 2 3 4 5  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
diri sendiri nyeri (mis :suhu ruangan, pencahayaan
Diaforesis 1 2 3 4 5 kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Perasaan 1 2 3 4 5
defresi  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
Perasaan takut 1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Perineterasa 1 2 3 4 5 nyeri
tertekanum
Uterus teraba  Jelaskan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
bulat  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ketegangan 1 2 3 4 5
otot
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5 tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Muntah 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri

Mual 1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2. Pemberian analgetik
 Membaik Observasi
Memb Cukup Sedang Cukup Menur
uruk membu menuru un
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis
ruk n :pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
Frekuensi 1 2 3 4 5 frekuensi, durasi)
nadi
 Identifikasi riwayat alergi obat
Pola napas 1 2 3 4 5  Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis:
Tekanan darah
narkotoka, non narkotika atau NSAID)
1 2 3 4 5
dengan tingkat keparahan nyeri
Proses berfikir 1 2 3 4 5  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
Fokus 1 2 3 4 5  Monitor efektifitas analgesik

Funsi 1 2 3 4 5 Terapeutik
berkemih
Perilaku  Diskusikan jenis analgetik yang disukai
1 2 3 4 5
untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
Nafsu makan 1 2 3 4 5  Pertimbangkan infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan kadar dalam
Pola tidur 1 2 3 4 5 serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

3. Intervensi Pendukung
 Aromaterapi
 Dukungan hipnosis diri
 Dukungan pengungkapan kebutuhan
 Dukungan koping keluarga
 Dukungan meditasi
 Edukasi aktifitas/istirahat
  Edukais efek samping obat
 Edukasi kesehatan
 Edukasi manajemen stress
 Edukasi perawatan stoma
 Edukasi teknik napas
 Kompres dingin/panas
 Pemberian analgesik
 Pemberian obat intravena, oral topikal
 Pengaturan posisi
 Teknik distraksi
 Terapi pemijatan
 Terapi sentuhan

Nama Lengkap : .Nn Annisah

Tanggal Lahir : 08 Januari 2021
 Jenis Kelamin :  Perempuan
No. Rekam Medis : 47 68 15
*Tempelkan label identitas pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN :

RISIKO INFEKSI

Tgl/Jam : 22 Oktober 2021 / Jumat Diagnosa Medis : Close fraktur digiti I,II pedis PPJA
sinistra

No. DP : 2 (Novita Permata Sari)

Nama Jelas dan Tanda Tangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Risiko infeksi ( D.0142 ) berhubungan dengan : Tingkat infeksi menurun setelah diberikan asuhan 1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
 Trauma Jaringan keperawatan selama 1x24 jam (L.14137) Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
Kriteria hasil : alergi
 Meningkat  Identifikasi kontraindikasi pemberian
Menur Cukup Sedang Cukup Menin imunisasi (mis: realsi anafilaksis terhadap
un menuru mening gkat
n kat vaksin sebelumnya dan atau sakit parah
Kebersihan 1 2 3 4 5 dengan atau tanpa demam)
tangan
Kebersihan 1 2 3 4 5
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
badan ke pelayanan kesehatan

 Menurun Terapeutik
Menin Cukup Sedang Cukup Menur  Berikan suntikan pada bayi dibagian paha
gkat mening menuru un
kat rn anterolateral
Demam 1 2 3 4 5  Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis:
Kemerahan 1 2 3 4 5 nama produsen, tanggal kadaluarsa)
Nyeri 1 2 3 4 5  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
Bengkak 1 2 3 4 5 yang tepat
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan berbau 1 2 3 4 5 Edukasi
busuk
Sputum 1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi,
berwarna jadwal, dan efek samping
hijau
Drainase
 Informasikan imunisasi yang melindungi
1 2 3 4 5
purulen terhadap penyakit namun saat ini tidak
Piuria 1 2 3 4 5 diwajibkan pemerintah
Periode 1 2 3 4 5  Informasikan vaksinasi untuk kejadian
malaise
Periode 1 2 3 4 5 khusus mis rabies dan tetatnus
menggigil  Informasikan penundaan pemberian
Letargi 1 2 3 4 5 imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
Gangguan 1 2 3 4 5
kogniti
imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang meyediakn vaksin
 Membaik
Memb Cukup Sedang Cukup Memba
gratis.
uruk membu memba ik
ruk ik 2. Pencegahan infeksi
Kadar sel 1 2 3 4 5
darah putih Observasi
Kultur darah 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Kulture 1 2 3 4 5 sistemik
sputum
Kultur area
Terapeutik
1 2 3 4 5
luka  Batasi jumlah pengunjung
Kultur feses 1 2 3 4 5  Berikan perawatan kulit pada area edema
Nafsu makan 1 2 3 4 5  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pad apasien
beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondidi luka atau
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

3. Intervensi pendukung
 Dukungan perawatan
 Manajemen medikasi
 Perawatan selang
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital

6. Tindakan utama (hasil dan rasional):

 DX Hasil yang diharapkan Implementasi Keperawatan Dan Rasional
Tanggal
Diagnosa 1 Setelah dilakukan asuhan keperawata 1x24 jam, IMPlEMENTASI
22/10/’21 diharapkan Nyeri berkurang 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Jam 12:53 Kriterian hasil : intensitas nyeri

wib - Pasien mengatakan nyeri berkurang sampai
dengan hilang
- Pasien menunjukan sikap rileks dan santai
- Pasien mampu melakukan tindakan relaksasi
nafas dalam.
R/ Berguna untuk membedakan ketidaknyamanan pada luka / fraktur,
dan mencegah terjadinya komplikasi dan dapat meningkatkan
keefektifan intervensi yang diberikan
2. MengIdentifikasi skala nyeri
R/ Membantu dalam evaluasi kebutuhan dan ketidakefektifan
intervensi, perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasi komplikasi.
3. MengIdentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
R/ Dengan mengetahui factor yang memperberat dan memperingan
rasa sakit, dapat meberikan kenyamanan pada pasien.
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
R/ Mencegah terjadinya syok anafilaktik yang disebabkan oleh obat
analgetik.
5. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri :
Teknik relaksasi nafas dalam
R/ Dengan teknik relaksasi nafas dalam dapat melepaskan
ketegangan emosional dan ketegangan otot, Memfokuskan kembali
perhatian, dan dapat meningkatkan koping
6. Mengukur dan mengobservasi Tanda – tanda vital (Td,N,S,RR,Sat

Diagnosa 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
22/10/’21 diharapkan tidak terjadi infeksi pada luka
13:15 wib dengan kriteria hasil :
- Penyembuhan luka tepat waktu
- Bebas dari tanda – tanda infeksi pada luka
- Tidak adanya purulent pada luka.
O2 )
R/ Dengan meningkatkan tekanan darah dan peningkatan frekuensi
nadi Dapat mengidentifikasi rasa sakit akut dan ketidaknyamanan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu., Pemberian injeksi
ketorolac 30 mg iv
R/ Dibutuhkan untuk memberikan penghilang rasa nyeri atau
ketidaknyamanan.
Keterolac merupakan golongan obat antiinflamasi nonsteroid yang
bekerja dengan cara menghambat produksi senyawa kimia yang
menenyebabkan peradangan dan rasa nyeri.
IMPLEMENTASI
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
R/ Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan
pengawasan penyembuhan luka
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
R/ Mengurangi Penyebaran infeksi nosocomial.
3. Pertahankan teknik aseptik pad apasien beresiko tinggi
4. Mengobservasi Tanda – tanda Vital, perhatiakn terjadinya
 demam
R/ Dengan adanya demam dapat menjadi acuan terjadinya
infeksi pada luka.
5. Memberikan Injeksi Tetagam P
R/ Mencegah terjadinya infeksi pada luka, mencegah terjadinya
tetanus.

EVALUASI

Tanggal & Hari Diagnosa EVALUASI Nama Perawat

Jumat Dx 1 DS : Novita
22/10/21 - Pasien mengatakan kaki kiri terasa sakit, terasa perih, dan nyut –
15:00 wib nyutan.
- Pasien mengatakan keluar darah dari telapak kaki dan kaki kiri terlihat
bengkak
- Pasien mengatakan nyeri bertambah sakit bila kaki digerakan

DO :
- Wajah pasien terlihat meringis kesakitan
- Kaki pasien sebelah kiri pada punggung kaki terlihat bengkak, pada
kuku jari tengah kaki kiri terlihat hampir terlepas
- Terlihat luka terbuka pada bagian telapak kaki di bawah ibu jari
bentuk vertical sepanjang 4 cm kedalaman 1 cm, perdarahan aktif,
terlihat luka terbuka pada bagian telapak kaki kiri antara ibu jari dan
jari telunjuk bentuk horizontal sepanjang 4 cm kedalaman 1 cm,
perdarahan aktif.
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kiri yang terdapat luka robek,
skala nyeri 5, nyeri terasa perih dan terasa nyut – nyutan, nyeri terasa
konstan.
- TD: 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, S: 36.9 oC, Rr 20 x/mnt Sat O2 99 %
tanpa O2 tambahan
- Pada telapak kaki kiri luka bentuk Vertikal sudah dilakukan hacting 9
jahitan, darah sudah berhenti, Luka berbentuk horizontal sudah di
 hacting 10 jahitan, darah sudah berhenti.pada kuku jari tengah kaki
kiri sudah dilakukan ekstraksi kuku.
- Setelah diberikan injeksi ketorolac 30 mg, nyeri berkurang. Skala
nyeri 4 , pasien lebih terlihat rileks bila kaki tidak digerakan.
- Kaki kiri terpasang bidai /elastis verban. Pasien mengatakan lebih
nyaman dan yeri berkurang.
A : Masalah nyeri akut teraatasi sebagian
P : Rencana di lanjutkan
Berikan obat analgetic ketorolac tab 3x1
Jumat Dx 2 Ds : Novita
22/10/21 - Pasien mengatakan badan tidak terasa demam
Jam 15:00 wib Do :
- TD: 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, S: 36.9 oC, Rr 20 x/mnt Sat O2 99 %
tanpa O2 tambahan
- Pada telapak kaki kiri luka bentuk Vertikal sudah dilakukan hacting 9
jahitan, darah sudah berhenti, Luka berbentuk horizontal sudah di
hacting 10 jahitan, darah sudah berhenti.pada kuku jari tengah kaki
kiri sudah dilakukan ekstraksi kuku.
- Luka dibersihkan dengan cairan Nacl 0,9 % dan di berikan antibiotic
sufratul sebelum di tutup dengan kasa steril.
- Balutan luka terlihat bersih , tidak ada rembesan darah
- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada daerah luka.
- Memberikan injeksi tetagam P dengan dosis 250 IU/ml secara
subkutan pada lengan tangan kanan.
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Rencana di lanjutkan
Informasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala terjadinya infeksi
pada luka.
SECONDARY SURVEY
a. Pemeriksaan dari kepala hingga ke kaki ( Head to Toe) secara sistematis, periksa kembali tanda – tanda vital Td 120/90 mmh N : 80 x/mnt S
36,8 Rr 19 x/mnt Sat O2 : 99 % tanpa oksigen tambahan.
 Mata : conjungtiva ananemis,sklera anikterik
 Kepala : tidak ada kelaianan pada bagian kepala, tidak ada hematom , tidak ada luka pada bagian kepala.
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada perdarahan pada daerah hidung
 Mulut : Tidak ada perdarahan pada daerah mulut
 Telinga : Tidak adanya perdarahan pada telinga, telinga bentuk simetris
 Wajah : Tidak ada jejas di sekitar wajah, bentuk wajah simetris
 Abdomen : Nyeri tekan Epigastric -, Tidak ada jejas pada bagian abdomen, abdomen teraba supel
 Genitalia :Tidak ada perdarahan pervagina, tidak ada jejas di daerah genitalia.
 Dada : Dada terlihat simetris, tidak teraba krepitasi pada bagian tulang iga, tidak ada jejas pada daerah dada.
 Estermitas atas : tidak ada kelainan pada bagian ektermitas atas, tidak ada luka, tidak ada hematom.
 Ekstermitas Bawah : Pada bagian kaki kiri ( punggung kaki kiri ) masih terlihat bengkak, kuku jari tengah sudah di lepas ( ektraksi
kuku ), sudah tidak terlihat luka robek pada bagian telapak kaki kiri, luka terlihat sudah di hacing dan tidak ada rembesan darah pada
bagian luka, luka terlihat sudah di balut dengan kasa steril dan elastis verban.
ANAMNESA
 Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
 Medikasi : Tidk ada obat – obatan yang diminum sebelum terjadinya kecelakaan
 Past Ilines : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan
 Kesadaran Composmentis, GCS 15 E 4 M 6 V 5, akral hangat, wajah pasien tidak sianosis, kulit terlihat lembab, Pasien mengatakan
nyeri pada bagian kaki kriri, Nyeri skala 4 -5 , nyeri ringan sedang, nyeri timbul konstan, bertambah nyeri bila pasien melakukan gerakan
pada bagian kaki kiri, nyeri terasa perih dan terasa nyut – nyutan.
 Pemeriksaan penunjang : Ro Ekstermitas bawah pedis Hasil : Fraktur digiti 1 – 2 pedis sinistra
 Anjuran Rawat Inap untuk tindakan operasi

DIAGNOSA PADA SECONDARY SURVEY

Tanggal 22 /10/2021 Jumat
No Data Subjektif dan Data objektif Masalah Etiologi
1 Ds Ansietas Krisis Situasional
- Pasien mengatakan mendengar
penjelasan dokter tentang hasil foto
rontgen menjadi takut dan cemas
- Pasien mengatakan takut bila tidak bisa
berjalan lagi.
Do :
- Pasien terlihat cemas
- Pasien terlihat diam saat diberitahu
tentang hasil radiologi rontgen kaki nyao
leg dokter
- Pasien sesekali melihat ke keluarga
sambil menarik nafas dalam

Nama Lengkap : .NnAnnisah

Tanggal Lahir : 08 Januari 2021
 Jenis Kelamin :  Perempuan
No. Rekam Medis : 47 68 15
*Tempelkan label identitas pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN :

ANSIETAS

Tgl/Jam : 22 Oktober 2021 / 15:00 wib Diagnosa Medis : Close Fraktur digiti I, II Pedis PPJA
Sinistra

No. DP : (Novita Permata Sari)

Dx 1 Nama Jelas dan Tanda Tangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Ansietas ( D.0080 ) berhubungan dengan : Tingkat Ansietas menurun setelah diberikan asuhan 1. Reduksi Ansietas
 Krisis situasional : Rencana Operasi keperawatan selama 1.x 24 jam ( L.09093 ) Obseravsi
 Identifikasi saat tingkat anxietas berubah
Kriteria hasil : (mis. Kondisi, waktu, stresor)
 Menurun  Identifikasi pengambilan keputusan
Menin
gkat
Cukup
mening
Sedang Cukup
menuru
Menur
un
 Monitor tanda-tanda anxietas (verbal non
kat n verbal)
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kebingungan
Verbalitasi
Terapetik
1 2 3 4 5
khawatir  Ciptakan suasana terapeutik untuk
akibat kondisi menumbuhkan kepercayaan
yang dihadapi
Perilaku 1 2 3 4 5  Temani pasien untuk mengurangi
gelisah kecemasan, jika memungkinkan
Perilaku 1 2 3 4 5
tegang
 Pahami situasi yang membuat anxietas
Keluhan 1 2 3 4 5  Dengarkan dengan penuh perhatian
pusing  Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
Anoreksia 1 2 3 4 5
 Tempatkan barang pribadi yeng memberikan
 kenyamanan
Palpitasi 1 2 3 4 5  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Frekuensi 1 2 3 4 5
pernapasan  Diskusikan perencanaan relistis tentang
Frekuensi 1 2 3 4 5 peristiwa yang akan dating
nadi
Tekanan darah 1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
Diaporesis 1 2 3 4 5 dialami
 Informasikan secara factual mengenai
Tremor 1 2 3 4 5 diagnosis pengobatan dan prognosis
Pucat 1 2 3 4 5
 Ajarkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan ntidak melakukan kegiatan yang
 Membaik kompetitif, sesuai kebutuhan
Memb Cukup Sedang Cukup Memba  Anjurkan mengungkapan perasan dan
uruk membu memba ik persepsi
ruk ik
Konsentrasi 1 2 3 4 5
 Latihan kegiatan pengalihanntuk mengurangi
ketegangan
Pola tidur 1 2 3 4 5  Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
Perasaan 1 2 3 4 5  Latih teknik relaksasi
keberdayaan
Kontak mata 1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
Pola kemih 1 2 3 4 5 perlu
Orientasi 1 2 3 4 5
2. Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan energy,
ketidakmampuan berkonsentrasiatau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi relaksasi yang pernah efektif
 digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan,
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan

Terapetik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahyaan dan suhu
ruang nyaman, jika diperlukan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan anlgetik atau tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat dan batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
 Demostrasikan dan teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan, atau imajinasi
 terbimbing)

3. Intervensi Pendukung
 Bantuan kontrol marah
 Biblioterapi
 Dukungan emosi
 Dukungan hipnosis diri
 Dukungan kelompok
 Dukungan keyakinan
 Dukungan memaafkan
 Dukungan pelaksanaan ibadah
 Dukungan pengungkapan kebutuhan
 Dukungan proses berduka
 Intervensi krisis
 Konseling
 Manajemen demensia
 Persiapan pembedahan
 Teknik distraksi
 Terapi hipnosis
 Teknik imajinasi terbimbing
 Teknik menenangkan
 Terapi biofeedback
 Terapi diversional
 Dst....

Tindakan keperawatan (hasil dan rasional):

DX Hasil yang diharapkan & Rencana tindakan Implementasi Dan Rasional
 1 Tingkat Ansietas menurun setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Memberikan penjelasana atau informasi tentang
selama 1 x 24 jam dengan kriteria hasil: prosedur perawatan
22/10/’2 - Verbalisasi kebingungan berkurang sampai hilang R/ Pengetahuan dan informasi menurunkan
1 - Verbalitasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi berkurang ketakutan dan ansietas , memperjelas kesalahan

sampai hilang konsep dan meningkatkan kerjasama antara

15:10 tenaga medis dan pasien dalam proses
- Perilaku gelisah tidak ada
wib penyembuhan.
- Perilaku tegang tidak ada
2. Melibatkan orang terdekat pasien dalam proses
- Tekanan darah, nadi dalam batas normal
pengambilan keputusan
R/ Meningkatkan rasa control dan kerja sama ,
menurunkan perasaan tak berdaya dan putus asa.
3. Mengkaji tingkat ansietas secara konstan
R/ Peningkatan ansietas mungkin mengacu pada
keadaan agitasi dan prilaku menyerang, karena
pasien tidak berada pada control yag penuh
terhadap tindakan / respon.
4. Evaluasi tingkat ansietas, catat respon verbal
dan nonverbal pasien
R/ Ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat,
meningkatkan perasaan sakit, penting pada
prosedur diagnostic dan kemungkinana tindakan
pembedahan.
5. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa cemas.
 R/ Dengan teknik relaksasi nafas dalam dapat
melepaskan ketegangan emosional dan
ketegangan otot, Memfokuskan kembali
perhatian, dan dapat meningkat kan koping

7. Catatan perkembangan (+/-discharge plan):

Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Ansietas berhubungan dengan: Krisis S:
situasional - Pasien mengatakan cemas sedikit berkurang setelah mendengar penjelasan dari
perawat
O:
- Pasien terlihat lebih rileks,

- TTV Td 120/90 mmhg N 88 x/mnt S 36,8 Rr 20 x/mnt Sat O2 : 99 % tanpa Oksigen

tambahan
- Pasien masih sesekali menanyakan kepada perawat tentang kondisi nya
- Pasien dapat melakukan Teknik relaksasi yang diajarkan oleh perawat dengan
baik.
A: Masalah Ansietas teratasi
P: Intervensi Ansietas dilanjutkan bila cemas datang.
Pasien dipersiapkan untuk prosedur rawat inap.
 Tindakan relaksasi nafas dalam bisa dilakukan bila cemas datang

DAFTAR PUSTAKA

Departments Australasian College For Emergency Medincine. (2016). Guidelines On The Implementation Of The Australasian Triage Scale
In Emergency. Australia.
SPGDT. (2020). Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta: AGD Dinkes Provinsi DKI Jakarta.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.
Smeltzer & Bare’s. (2017). Text Book of Medical Surgical Nursing Volume 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins