FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (GINEKOLOGI)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS: 25 Januari 2021.....................................
Ruang : Dahlia 1.........................................................
No. Register :-.........................................................
Diagnosa Medis: post operasi kista bartolini................
Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2021 jam 14.00 wib.........

A. IDENTITAS PASIEN:
- Nama: Ny. S......................................................
- Umur: 30 tahun.................................................
- Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia .........................
- Bahasa: jawa .....................................................
- Pekerjaan: IRT..................................................
- Status: Kawin....................................................
- Alamat: Tanggulangin- Sidoarjo.......................
- Nama Suami: Tn. B...........................................
- Pekerjaan: Swasta..............................................

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri luka operasi pada bibir vagina sebelah kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien datang ke poli kandungan untuk memeriksakan kondisinya, pasien mengatakan
terdapat benjolan dibibir vagina kurang lebih 5 hari yang lalu disebelah kiri berukuran
kurang lebih 2 cm, belum pernah diperiksakan kemana-mana karena pasien takut.
Sebelumnya Cuma diberi olesan minyak tawon saja tetapi tidak ada perubahan karena
dikira hanya benjolan biasa .pasien dilakukan pemeriksaan sama dokter dan di
rencanakan operasi tgl 26 januari 2021 jam 13.00 wib
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
pasien pernah terkena herpes zoster dibagian dekat atau atas vagina pasien
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
DM (-), HT (-), HIV
(-), TB (-), Asma (-)

KEADAAN UMUM :
Tanda-tanda vital: Nadi : __80 x/mnt___ SUHU : __36,7 C___ RR : ___20 x/mnt__
TD:110/70 mmHg _

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)
 Pada pasien post operasi kista bartholin tidak ada gangguan dalan masalah
pernafasan tidak ditemukan masalah RR : 20x/mnt regular,
2. B2 (BLOOD)
Pada sirkulasi : denyut nadi dan tekanan darah masih dalam batas normal . TD :
110/70 mmHg, Nadi : 80x/mnt

3. B3 (BRAIN)
Kesadaran compos mentis terdapat nyeri luka post operasi di bibir vagina sebelah
kiri, nyeri seperti ditusuk tusuk , skala 5, nyeri lebih terasa ketika dibuat bergerak.

4. B4 (BLADDER)
Eliminasi urine (buang air kecil) pada pasien kista bartholin tidak terjadi gangguan
tetapi pasien hanya lebih takut dan lebih berhati-hati karena takut luka operasi
tersebut basah atau lembab.
5. B5 (BOWEL)

Inspeksi           : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-

Palpasi             : pembesaran organ -/-             nyeri tekan -/-

                              teraba massa abnormal -/-

Perkusi            : timpani

Auskultasi       : suara bising usus +/+ metallic sound -/-

Ekstremitas                 : odem -/-

6. B6 (BONE)
Pada pasien kista bartholin tidak terdapat gangguan muskuluskeletal 5 5

5 5
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb 9,6

Leukosit 13.000

Hitung jenis 1/-/2/73/19/5

Trombosit 373.000

Hct 33

Masa perdarahan 2’00’’

Masa pembekuan 13’00’’

GDS 90

SGOT 14

SGPT 7

Ureum 41

Kreatinin 0,71

IV. TERAPI
inf. RL 21 tpm
Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
Injeksi santagesik 3x1
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny. S

No. Reg: -
NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

DS : Pasien mengatakan nyeri luka proses inflamasi Nyeri akut

operasi pada saluran
DO : nyeri karena luka operasi , lubrikasi dan
nyeri dibagian bibir vagina sebelah peningkatan
kiri, skala : 5, nyeri seperti ditusuk tekanan pada
tusuk , nyeri lebih terasa ketika pembuluh darah
dibuat bergerak genitalia

DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien: Ny. S

No. Reg:
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran lubrikasi dan
peningkatan tekanan pada pembuluh darah genitalia
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. S

No. Reg:
TUJUAN &
NO
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
Dx
HASIL

NOC: 1. Kaji keluhan nyeri dengan Mempengaruhi

Setelah diberikan menggunakan skala nyeri, serta pengawasan
asuhan keperawatan perhatikan lokasi, karakteristik dan keefektifan intervensi
selama ... X 24 jam intensitas serta observasi vital sign
diharapkan klien 2. Jelaskan pada klien dan orang
memperlihatkan rasa tua mengenai penyebab nyeri yang Pengetahuan klien
nyaman/ nyeri dirasakan klien saat ini mempengaruhi
berkurang/ nyeri 3. Observasi ketidaknyamanan non tindakan dan perilaku
hilang verbal dan ungkapan verbal klien menghadapi
4. Bantu klien menemukan posisi keadaannya
Kriteria Evaluasi: nyaman/ mobilisasi. Intensitas nyeri yang
- Menunjukkan 5. Anjurkan klien untuk latihan dirasakan dapat
kemampuan napas dalam dan imajinasi visual atau dipertimbangkan
penggunaan teknik relaksasi. dengan ungkapan
ketrampilan verbal mau nonverbal
relaksasi, Kolaborasi yang ditampilkan
- Ungkapan verbal 6. Berikan obat analgesic sesuai Mempengaruhi
klien bahwa nyeri program kemampuan klien
berkurang, untuk rileks, tidur dan
- ekspresi wajah istirahat secara efektif
tampak rileks, Memfokuskan kembali
skala nyeri 1 – 2 perhatian,
(0-5). meningkatkan rasa
kontrol, meningkatkan
kemampuan koping
dalam manajemen
nyeri.

Memblokir reseptor
nyeri sehingga dapat
mengurangi nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. S

No. Reg:
N Tanggal Tindakan Keperawatan Ttd Tanggal& Evaluasi Ttd
o Dan Jam Jam
D
x
26/01/202 Membina hubungan saling Fid 27/01/202 DX Fid
1 percaya pada keluarga a 1 S: pasien a
Jam 14:30 Memperkenalkan diri dan 14.30 mengatakan nyeri
tujuan tindakan keperawatan luka operasi
yang akan dilakukan O: Tanda-tanda
Menanyakan keluhan klien vital:
saat ini T:110/70
Hasil: mmHg,
klien mengatakan saat ini N:80x/mnt,
nyeri post operasi pasien S: 36,7ºC,
1, mengatakan skala nyeri RR:
2 16:35 berada pada angka 3. Fid 20x/mnt
Rasanya seperti di tikam. a Wajah
1 17:40 Melakukan observasi tanda- tampak
tanda vital Nadi 100 menyeringa
x/menit RR: 20 x/menit i
Suhu : 36,5 ºC, Tensi 110/70 A: Nyeri akut
mmHg teratasi Fid
Memberikan posisi P: intervensi di a
senyaman mungkin hentikan
Mengajarkan distraksi
relaksasi
Mengkaji karekteristik nyeri