Panduan Profesi

KEPERAWATAN GERONTIK

PENULIS:

Rina Nur Hidayati, M.Kep.Sp.Kep.Kom

Arief Andriyanto, M.Kep.Sp.Kep.Kom

NAMA MAHASISWA : ...............................

NIM : ...............................

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
Jl. Raya Jabon Km. 06 Mojokerto Jawa Timur
Telp /Fax.0321 390203 – 0321 327449
Email: stikes_ppni@yahoo.co.id
 KATA PENGANTAR

Perkembangan teknologi kesehatan telah memberikan dampak pada peningkatan angka usia harapan hidup bagi setiap manusia. Hal ini

mempengaruhi situasi kependudukan, dimana kemungkinan dimasa datang proporsi penduduk usia lanjut di Indonesia akan bertambah besar,

diperkirakan tahun 2020 sama dengan proporsi usia balita.

Merespon perkembangan tersebut, Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto, melalui pngembangan mata ajar Keperawatan Gerontik

berupaya untuk mengoptimalkan kesehatan populasi usia lanjut melalui pendekatan asuhan keperawatan lansia individu, lansia di keluarga, maupun

lansia secara kelompok di institusi/panti.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman mahasiswa dalam melaksanakan praktik profesi Keperawatan Gerontik di masyarakat dan

institusi/panti. Diharapkan, buku panduan ini memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi yang diharapkan untuk menyelesaikan

mata ajar Keperawatan Gerontik.

Ucapan terima kasih kami haturkan kepada seluruh tim Keperawatan Komunitas dan tim Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto yang telah

memberikan kontribusi untuk penyelesaian buku panduan ini.

Penyusun

Rina Nur Hidayati, M.Kep.Sp.Kep.Kom

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................................................

DAFTAR ISI..............................................................................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN..............................................................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................................................

A. Informasi Umum..........................................................................................................................................

B. Sistematika Penulisan...................................................................................................................................

BAB II TUJUAN DAN KOMPETENSI........................................................................................................................

A.Tujuan...........................................................................................................................................................

B. Kompetensi..................................................................................................................................................

C. Materi...........................................................................................................................................................

BAB III PROSES PEMBIMBINGAN............................................................................................................................

A. Metode.........................................................................................................................................................

B.Tata Tertib.....................................................................................................................................................

C. Tempat Praktek.............................................................................................................................................

BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK............................................................................................................

A. Proses Pelaksanaan.......................................................................................................................................

B. Siklus Praktik...............................................................................................................................................

C. Tugas Harian................................................................................................................................................

BAB V EVALUASI.......................................................................................................................................................

BAB VI PENUTUP........................................................................................................................................................

BAB VII DAFTAR ACUAN............................................................................................................................................

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Laporan pendahuluan individu....................................................................................................................................

Lampiran 2. Laporan pendahuluan kegiatan kelompok....................................................................................................................

Lampiran 3. Format askep individu.................................................................................................................................................

Lampiran 4. Format askep kelompok..............................................................................................................................................

Lampiran 5. Evaluasi kinerja individu.............................................................................................................................................

Lampiran 6. Evaluasi kinerja kelompok .........................................................................................................................................

Lampiran 7. Evaluasi pre-post conference.......................................................................................................................................

Lampiran 8 Evaluasi penyuluhan kelompok .................................................................................................................................

Lampiran 9. Evaluasi terapi modalitas............................................................................................................................................

Lampiran 10 Evaluasi training od trainer (TOT)..............................................................................................................................

Lampiran 11 Catatan koreksi tugas.................................................................................................................................................

Lampiran 12 Evaluasi laporan analisis kelompok...........................................................................................................................

Lampiran 13 Evaluasi laporan analisis individu.............................................................................................................................

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Informasi Umum

Profesi Keperawatan Gerontik memiliki beban studi 2 SKS. Profesi Keperawatan Gerontik menerapkan konsep dasar dan

teori-teori terkait dengan gerontik dan melakukan asuhan Keperawatan Gerontik sesuai dengan masalah kesehatan yang lazim pada lansia

diberbagai tatanan pelayanan kesehatan di komunitas. Mata ajar ini akan berguna dalam melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan pada

lanjut usia diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Praktik profesi keperawatan dilaksanakan 3 minggu menggunakan lahan praktik dip anti

Wredha dan daerah binaan di wilayah Kab. Mojokerto.

B. Sistematika Penulisan

Buku panduan ini mengandung informasi tentang tujuan dan kompetensi, materi yang harus dikuasai oleh mahasiswa,

metode pembelajaran profesi, tata tertib, lahan praktek, proses pelaksanaan praktek, siklus praktek, tugas harian mahasiswa, dan evaluasi.
 BAB II

TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan

Tujuan instruksional umum :

Pada akhir pengajaran peserta didik mampu memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan pada lansia di institusi

Sasaran pembelajaran :

1. Bila diberi klien lansia individu di institusi, peserta didik mampu melakukan asuhan keperawatan lansia dengan menggunakan konsep-

konsep dasar keperawatan gerontik sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan individu.

2. Bila diberi klien lansia di keluarga, peserta didik mampu melakukan keperawatan lansia dengan menggunakan konsep-konsep dasar

keperawatan gerontik sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan keluarga.

3. Bila diberi klien lansia di institusi, peserta didik mampu melakukan keperawatan lansia dengan menggunakan konsep-konsep dasar

keperawatan gerontik sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan kelompok.

B. Kompetensi

Setelah menyelesaikan mata ajar profesi Keperawatan Gerontik, mahasiswa diharapkan mampu memberdayakan lansia,

keluarga, dan kelompok dalam asuhan keperawatan lansia dengan masalah yang lazim terjadi pada lansia di Indonesia, dengan pendekatan

proses keperawatan :

1. Mengkaji dengan benar kesehatan lansia individu, keluarga dan lansia dalam kelompok dengan menggunakan format pengkajian yang

sesuai.

2. Merencanakan asuhan keperawatan individu, keluarga dan kelompok lansia dengan menggunakan strategi intervensi yang tepat.

3. Memprioritaskan rencana asuhan keperawatan individu, keluarga dan kelompok dengan metode prioritas yang tepat.

4. Melakukan tindakan keperawatan (terapi modalitas) dengan benar sesuai dengan masalah keperawatan lasia yang ditemukan

5. Melakukan tindakan keperawatan sesuai sasaran memperhatikan standart etika dan legal

6. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu, keluarga dan kelompok menggunakan prinsip pendidikan kesehatan dengan benar

7. Melakukan teknik komunikasi terapeutik dengan lansia pasa sasaran individu, keluarga dan kelompok

8. Melakukan kerja sama dengan unsur terkait dalam mengoptimalkan kesehatan lansia pada semua sasaran

9. Merespon terhadap hasil evaluasi proses dan hasil yang ditampilkan oleh individu, keluarga dan kelompok lansia

10. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan dengan tepat dan akurat

C. Materi

1. Konsep dan teori keperawatan gerontik

2. Komunikasi terapeuntik

3. Asuhan keperawatan lansia

4. Terapi modalitas pada keperawatan gerontik

5. Pendidikan kesehatan

6. Pengorganisasian
 BAB III

PROSES PEMBIMBINGAN

A. Metode

Selama profesi keperawatan gerontik, proses pembimbingan praktik akan dilakukan melalui tahapan : orientasi, latihan dan

umpan balik, dengan masing-masing tahapan akan terdiri dari beberapa kegiatan seperti pada Tabel 1.

Tabel 1.

Kegiatan pembelajaran profesi keperawatan gerontik

Tahap Kegiatan

Orientasi Penjelasan profesi, orientasi lapangan, laporan pendahuluan kasus

Latihan Ujian kasus individu, pendidikan kesehatan, terapi modalitas, laporan dokumentasi asuhan keperawatan

individu, asuhan keperawatan kelompok dan askep kelompok, TOT petugas panti, presentasi askep

kelompok. Pre dan post conference

Umpan Balik Responsi pasca ujian, responsi pasca intervensi pendidikan kesehatan dan terapi modalitas, masukan pada

LP dan laporan asuhan keperawatan, Pre dan post conference

B. Tata Tertib

Secara umum peraturan praktik profesi keperawatan gerontik merujuk pada tata tertib Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto. Secara

khusus, peraturan praktik profesi keperawatan gerontik adalah :

1. Waktu praktik mahasiswa adalah 6 hari kerja per minggu selama 3 minggu, senen s.d sabtu.

2. Lama praktik, program pagi setiap hari jam 06.00 sampai dengan jam 14.00 dan sore hari pukul 13.00 – 21.00

3. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik sebelum praktik selesai, mahasiswa wajib lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti

jam praktik sesuai kekurangan jam praktik

4. Jika mahasiswa berhalangan hadir harus mengganti praktik pada hari Minggu di tempat yang sama sesuai dengan jumlah hari

ketidakhadiran dengan meminta tandatangan kepala institusi/panti dan Ka prodi Ners. Selain melakukan asuhan keperawatan individu dan

keluarga, mahasiswa harus melakukan satu kegiatan kelompok sesuai perencanaan dan membuat laporan secara tertulis. Mahasiswa wajib

membuat surat secara tertulis yang ditujukan kepada Koordinator dan tembusan Ka. Prodi untuk alasan ketidakhadiran.

5. Menggunakan seragam putih-putih. Dianjurkan untuk memakai sepatu cats atau sepatu dengan hak tidak lebih dari 3 cm, tidak dianjurkan

menggunakan sepatu hak tinggi.

Tempat Praktik

Selama 3 minggu, mahasiswa akan ditempatkan di institusi/panti dan desa binaan. Lahan praktik yang digunakan adalah Panti

Werdha Majapahit Mojokerto dan desa binaan di wilayah Kab. Mojokerto.

 BAB IV

PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Proses Pelaksanaan Praktik

Proses pelaksanaan praktik profesi keperawatan gerontik melalui tahapan : Pra interaksi, introduksi/orientasi, kerja, terminasi

proses, dan terminasi akhir sesuai pada Tabel 2.

Tabel 2

Proses Pelaksanaan Praktik

Tahap Kegiatan Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing Klinik

1. Pra Interaksi Setiap hari sebelum Membuat laporan pendahuluan berdasarkan

1. Menyiapkan/memberi informasi tentang

melaksanakan praktik kasus individu, keluarga atau kelompok yang akan dirawat

Pre Conference lansia.

2. Mengevaluasi pemahaman mahasiswa

Memahami laporan pendahuluan tentang laporan pendahuluan

2.Introduksi/orientasi Hari pertama praktik. Pada awal Memperkenalkan diri, menyampaikan tujuan
1. Mengobservasi kegiatan Mahasiswa-

pertemuan setiap hari praktik orientasi mahasiswa

Evaluasi/validasi keadaan individu,

- 2. Mengobservasi dan memberikan umpan

kleuarga, kelompok balik

Mengingatkan kontrak yang lalu (topik,

-
tujuan, waktu, hasil yang diharapkan)

3. Kerja Setiap hari praktik Melakukan pengkajian Membimbing, memvalidasi kegiatan mahasiswa

Merumuskan/memvalidasi diaognosa

keperawatan .

Melakukan intervensi

Melakukan evaluasi proses (tergantung pada

proses keperawatan)

4.Terminasi Proses Pada akhir pertemuan Mengevaluasi hasil pertemuan Membimbing, memvalidasi kegiatan mahasiswa

Setiap hari praktik Membuat modifikasi tindakan

Membuat kontrak untuk pertemuan

Post Conference berikutnya (topik, waktu, persiapan)

5. Terminasi akhir Pada akhir praktik Mengevaluasi hasil praktik secara Memvalidasi hasil kegiatan mahasiswa

keseluruhan yang telah dicapai individu,

keluarga dan kelompok.

Presentasi hasil kegiatan-kegiatan

Secara umum, proses pelaksanaan praktik setiap hari terdiri dari : Pre Conference, praktik, post conference

B. Siklus Praktik

Kegiatan harian mahasiswa selama periode praktik profesi keperawatan gerontik secara rinci tergambar dalam Tabel 3.

Table 3

Siklus Praktik Keperawatan Gerontik

Kegiatan Minggu I Minggu II

Hari ke Hari Ke
 12 34 56 12 34 56

1. Orientasi

Laporan pendahuluan

kasus xx      

2. Asuhan keperawatan kelompok      

a. Pengkajian terfokus xx xx  xx xx  
b. POA     xx  
c. Health

education     xx xx
d. Terapi Modalitas     xx xx

3. Asuhan keperawatan

Individu xx xx  xx xx xx  xx

4.Asuhan

keperaw

atan

keluarga xx xx  xx xx xx  xx

5.Kinerja

professional

individu xx xx  xx xx xx  xx

6. Ujian kasus       xx xx  xx

7. TOT (staf panti) & presentasi askep kelompok       xx xx

C. Tugas Harian

Setiap hari membuat laporan pendahuluan yang diperlihatkan kepada pembimbing :

1. Askep. Individu dan keluarga, LP kasus dibuat tertulis, diserahkan pada hari pertama praktik

2. Askep. Kelompok, LP kegiatan kelompok dibuat tertulis untuk setiap kegiatan diserahkan 2 hari sebelum kegiatan dilaksanakan

BAB V

EVALUASI

Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran profesi Keperawatan Gerontik dilakukan pada komponen penampilan harian;

partisipasi dalam pre dan post conference; ujian kasus individu/keluarga, kinerja pendidikan kesehatan dan terapi modalitas; laporan asuhan

keperawatan individu, dan kelompok; dan kegiatan TOT. Bobot evaluasi untuk masing-masing komponen dapat dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4

Komponen Evaluasi Praktik Keperawatan Gerontik

No. Komponen Penilaian Presentasi Format Penilaian

1. Laporan asuhan keperawatan Individu 10% Lampiran 13

2 Laporan asuhan keperawatan keluarga 10% Lampiran 13

3. Ujian kasus individu dan keluarga 20% Lampiran 6

4. Laporan asuhan keperawatan Kelompok 10% Lampiran 12

5. Evaluasi kinerja professional individu 15% Lampiran 5

6. Pre dan Post 5% Lampiran 7

7. Kinerja penyuluhan kelompok 10% Lampiran 8

8. Kinerja modalitas kelompok 10% Lampiran 9

 9. TOT dan presentasi askep kelompok 10 % Lampiran 10

Jumlah 100 %

Masing-masing komponen penilaian mempunyai kinerja yang dievaluasi. Ujian kasus individu mengevaluasi kemampuan mahasiswa

dalam kemampuan analisa masalah dan rasional berdasarkan teori atau konsep, dan mengembangkan perencanaan; ketrampilan dalam mengkaji dan

melakukan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi respon klien; sikap professional dalam melakukan asuhan keperawatan, dan kemampuan dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan (lihat lampiran 6). Evaluasi kinerja professional individu akan menilai mahasiswa dalam kinerja

interpersonal terkait dengan komunikasi dengan tim, kemampuan penggunaan konsep dan teori dalam melaksanakan asuhan keperawatan, ketrampilan

dalam melakukan tindakan keperawatan modalitas dan menyampaikan informasi ilmiah, dan kemampuan bersikap secara etis dengan memperhatikan

aspek legal (lihat lampiran 5). Evaluasi pre dan post conference menilai kinerja mahasiswa dalam hal kemampuan membuat laporan pendahuluan,

menyampaikan rencana asuhan/pelayanan keperawatan, memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap issue yang didiskusikan,

memberikan respon kognitif dan efektif terhadap masukan (lihat lampiran 7). Kinerja penyuluhan kelompok dalam memberikan pendidikan kesehatan.

Kinerja ini akan menilai hubungan antara mahasiswa dengan klien, perencanaan dan pelaksanaan penyuluhan, penggunaan media secara tepat,

kemampuan komunikasi secara efektif dengan klien (lihat lampiran 8). Terapi modalitas akan melihat kemapuan mahasiswa dalam menyusun rencana

terapi aktifitas, mengimplementasikan rencana tersebut, memodifikasi terapi jika perubahan dilakukan (lihat lampiran 9). Training of Trainer (TOT)

akan melihat kemampuan mahasiswa dalam mempersiapkan, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan TOT (lihat lampiran8)

BAB VI

PENUTUP

Praktik profesi Keperawatan Gerontik bertujuan untuk membekali mahasiswa dengan pengetahuan dan ketrampilan lapangan yang

optimal di institusi/Panti sebelum memasuki lapangan kerja, baik di institusi pelayanan maupun di institusi pendidikan. Pengetahuan dan ketrampilan

tersebut dapat diperoleh mahasiswa melalui praktik profesi yang dilaksanakan dengan jelas dan sistematis merujuk pada tujuan dan kompetensi yang

harus di capai mahasiswa.

Buku panduan ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam melakukan praktik profesi Keperwatan Gerontik dan

memfasilitasi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dan tujuan akhir mata ajar.
 BAB VII

DAFTAR ACUAN

Meridean L. Maas. (2011). Asuhan Keperawatan Geriatrik.. EGC. Edisi II.

Nugrroho,W.(2007).Keperawatan Gerontik. EGC
Roach, S. (2001). Introductory:Gerontological nursing. Philadelphia: Lippincont.

Stanley,M., Beare. PG. (2008). Buku Ajar keperawatan Gerontik. Edisi II. EGC
Setyoadi. (2012). Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien Psikogeriatric.Salemba Medika O’Neill, P.A.
(2002). Caring for the older adult: A Health promotion perspective.
Philadelpia: W. B. Sounders Company
Lampiran : 1

LAPORAN PENDAHULUAN KASUS

1. Definisi
2. Penyebab
3. Patofisiologi
4. Data yang perlu dikaji
5. Diagnosa Keperawatan
6. Rencana Tindakan

Rujukan

Isi LP kearah pemenuhan kebutuhan dasar lansia

 Lampiran : 2

LAPORAN PENDAHULUAN

(KEGIATAN KELOMPOK)

Pertemuan ke ………………..Tanggal………………………..

I. Latar Belakang

1. Karakteristik klien

2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut

3. Masalah keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa

2. Tujuan umum

3. Tujuan khusus

III. Rencana Kegiatan

1. Topik

2. Metoda

3. Media

4. Waktu

5. Kriteria evaluasi

6. Pengorganisasian

Lampiran

Rujukan
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

KEGIATAN KELOMPOK

Tanggal: ......

1 . Latar belakang
a. Karakteristik kelompok lansia
Tuliskan data kelompok, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi justifikasi
kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Masukkan pula analisis konsep yang terkait dengan
data.
b.Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosis
keperawatan

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan :
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh: Lansia dapat menjelaskan kembali 2
dari 3 manfaat makanan yaitu ........................sesuai standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
d. Kriteria Evaluasi
Kriteria Struktur
Kriteria Proses
Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)
 Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

I. IDENTITAS

Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
Ada, jelaskan ……………………….
(1)
Tidak, jelaskan ………………………..
(2)
Keluarga yang dapat dihubungi :
Ada, ………………….
(1)
Tidak …………………..
(2)
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6)
Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6)
Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
 Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran: terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain: ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : ICS …………………
8. Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
 Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
: lumpuh
0
: ada kontraksi
1
: Melawan grafitasi dengan sokongan
2
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
3
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
4
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
5
Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks

Kanan Kiri

Biceps

Triceps

Knee

achiles

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….

IV. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3

kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan

Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal : pulpen) dari
lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
 2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan à ragu-ragu, tersandung, memegang
obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi ( > 2 inchi ).

Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang
lebih panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki atau otot
sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk dukungan.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL

Hubungan dengan orang lain dalam wisma :

Tidak dikenal
(1)
 Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
Tidak dikenal
(1)
Sebatas kenal
(2)
Mampu berinteraksi
(3)
Mampu kejasama
(4)
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
Selalu
(1)
Sering
(2)
Jarang
(3)
Tidak pernah
(4)
Stabilitas emosi
Labil
(1)
Stabil
(2)
Iritabel
(3)
Datar
(4)
Jelaskan : ……………………………………………………..
Motivasi penghuni panti
Kemampuan sendiri
(1)
Terpaksa
(2)
Frekwensi kunjungan keluarga
1 kali/bulan
(1)
2 kali/bulan
(2)
Tidak pernah
(3)
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur
(1)
Ada masalah atau banyak pikiran
(2)
Apakah klien murung atau menangis sendiri
(3)
Apakah klien sering was-was atau kuatir
(4)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih

Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(1)
Ada masalah atau banyak pikiran
(2)
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(3)
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(4)
Cenderung mengurung diri
(5)
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka
masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional

Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

 □ Ya □ Tidak
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
2
menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
3
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa bosan ?
4
□ Ya □ Tidak
Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
5
□ Ya □ Tidak
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
6
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
7
□ Ya □ Tidak
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
8
□ Ya □ Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
9
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
11
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
12
□ Ya □ Tidak
Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
13
□ Ya □ Tidak

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?

14
 □ Ya □ Tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
15
pada anda ?
□ Ya □ Tidak

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.

-
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
-
Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
-

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, secara menurun

JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor
Maksimum Manula ORIENTASI

5 ( )
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan ( musim ) apa ?

5 ( ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (Kota), (kabupaten),

(Propinsi)

REGISTRASI

3 ( )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
( bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk

tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72,
65). Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-
d)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 ( ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas.

Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
 BAHASA

9 ( ) Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan

a.
arloji )
( 2 angka )
Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau Tapi ” ( 1
b.
angka )
Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar
c.
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3 angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN
d.
MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
e.
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( )

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal

Nilai : 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai : 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
(1)
< 3 batang sehari
(2)
Tidak merokok
(3)
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
Tidak teratur
(4)
Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dihabis
(1)
½ porsi yang dihabiskan
(2)
< ½ porsi yang dihabiskan
(3)
Lain-lain
(4)

Makanan tambahan
Dihabiskan
(1)
Tidak dihabiskan
(2)
Kadang-kadang dihabiskan
(3)
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
< 3 gelas sehari
(1)
> 3 gelang sehari
(2)
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
Takut kencing malang hari
(1)
Tidak haus
(2)
Persediaan air minum terbatas
(3)
Kebiasaan minum sedikit
(4)
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi(4) susu (5) lainnya, ……………..

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
 (1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia(2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Lainnya, ………………….
(3)
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
Inkontinensia alvi
(1)
Konstipasi
(2)
Diare
(3)
Tidak ada
(4)
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
Kuning jernih
(1)
Putih jernih
(2)
Kuning keruh
(3)
Gangguan BAK
Inkontinensia urine
(1)
Retensi urine
(2)
Lainnya, …………………………………
(3)
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Membantu kegiatan dapur
(1)
Berkebun
(2)
Pekerjaan rumah tangga
(3)
Ketrampilan tangan
(4)
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
3 kali sehari
(3)
< 1 kali sehari
(4)
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
1 kali sehari
(1)
2 kali sehari
(2)
Tidak pernah, alasan …………………………
(3)
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
1 kali sehari
(1)
> 1 kali sehari
(2)
Tidak ganti
(3)
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO AKTIVITAS NILAI

BANTUAN MANDIRI

1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu 10 15
berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10

JUMLAH 100

Penilaian :
0–2 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian,

A.
dan mandi.

Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

B.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
C.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan.
 F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan

Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

G.
Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,

D, E, atau F.

PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PADA PSIKOGERIATRI

I. ASESSMEN GERIATRI

Tanggal pemeriksaan : Nama Pasien :

¨ L/¨ P
Nama Pemeriksa : Nomor RM :
Ruang : Umur : tahun

NO PEMERIKSAAN ALAT / CARA HASIL KETERAN

GAN

1 Gangguan Schnellen / Modified Schnellen / tes baca

Penglihatan koran pada kedua mata

2 Gangguan Tes Bisikan kata pada kedua telinga

Pendengaran

3 Fungsi Anggota Atas Tes Jabat Tangan (kiri – kanan)

-
Meminta pasien mengangkat tangan
-
dibelakang kepala secara bergantian

4 Fungsi Anggota Meminta pasien duduk / berjalan

Bawah

5 Fungsi Aktivitas Menanyakan, apakah pasien bisa bangun

Hidup Sehari-hari dari tempat tidur , makan dan minum
Dasar (AHS Dasar) sendiri

AHS Instrumental
Menanyakan, apakah pasien bisa
berbelanja atau menyiapkan makan
sendiri

6 Kontinensia Apakah pasien ngompol / ngebrok

7 Status Gizi Berat Badan dan Tinggi Badan

8 Depresi Menanyakan, apakah pasien sering sedih /

merasa tertekan

9 Status Kognitif Menyebutkan 3 objek, lalu meminta

pasien mengulanginya setelah 5 menit

10 Dukungan Sosial Menanyakan, ada tidaknya orang yang

Ekonomi membantu bila pasien sakit atau dalam
keadaan darurat. Bila ada siapa ?
 11 Lingkungan Menanyakan, ada tidaknya bahaya di
sekitar rumah (penerangan di kamar
mandi , anak tangga yang tinggi, dll)

Apakah pasien ini termasuk kelompok ” Usila Beresiko Tinggi ” ? .............

Kelompok Usila Beresiko tinggi :

 Laki-laki • Baru Keluar dari Perawatan RS

 Sangat tua ( > 80 th ) • Baru saja mengalami duka cita yang mendalam

 Hidup sendiri

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai

Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya,
……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak(2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………….

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………………….

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, …………… Jumlah : …………….
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya,
……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, …………………………………..
 ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1 2 3 4

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.....................................................................................................................................

2.....................................................................................................................................
 3.....................................................................................................................................

4.....................................................................................................................................

RENCANA ASKEP INDIVIDU

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA/HASIL

1 2 3 4 5

IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / JAM DX KEP IMPLEMENTASI TTD

1 2 3 4 5
 EVALUASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / JAM DX KEP EVALUASI TTD

1 2 3 4 5

Lampiran : 4

FORMAT ASKEP KELOMPOK

Target group :

I. Dimensi Lingkungan
1. Gambaran lokasi tempat target group
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan
(polusi, pertukaran cuaca, risiko penyakit)

1. Kondisi perumahan / panti

2. Kondisi jalan
3. Sanitasi lingkungan
 4. Fasilitas umum
II. Dimensi Fisiologis
1. Usia, jenis kelamin, suku
2. Tingkat tumbuh kembang / maturasi kelompok
3. Masalah kesehatan utama yang lazim
4. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
5. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan

1. Jaminan pemeliharaan kesehatan

III. Dimensi Psiko-Sosial
1. Konsep diri kelompok

2. Ketrampilan koping
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis
4. Stressor psikologis di panti
5. Sikap komunitas terhadap target group
(dukungan keluarga, hubungan dengan keluarga, hubungan dengan orang lain)

6. Status sosial ekonomi / pekerjaan target group

7. Pendidikan
8. Kegiatan Lansia
IV. Dimensi Perilaku
1. Pola nutrisi

2. Merokok
3. Gerak badan
4. Aktifitas rekreasi
5. Tidur
6. Perlindungan khusus yang digunakan

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

Data Subjektif

Data Objektif
 PRIORITAS MASALAH

MASALAH URUTAN
SKOR
NO KESEHA- A B C D E F G H I J K L PRIORITA
TOTAL
TAN S

KETERANGAN

A : Risiko terjadi H : Waktu

B : Risiko parah I : Dana
C : Potensi untuk pendidikan kesehatan J : Fasilitas kesehatan
D : Minat K : Sumber daya
E : Kemungkinan diatasi L : Sesuai dengan Peran
F : Sesuai program
G : Tempat

Keterangan pembobotan
: Sangat rendah 4 : Tinggi
1
: Rendah 5 : Sangat tinggi
2
: Cukup
3

RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan Stra Sum Wak Tem Stan PJ

 Diagnosa
Rencana Kri-
Kep Umum Khusus tegi ber tu pat dar
Kegiatan teria

PLAN OF ACTION

Masalah
Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Dana PJ
Kesehatan

EVALUASI HASIL

Waktu dan
NO Kegiatan Evaluasi
Tempat

S:

W:

O:

T:

RENCANA TINDAK LANJUT

Masalah Penanggung
Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Dana
Kesehatan Jawab
 Lampiran 5

EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

Nama Mahasiswa Ket

No Kinerja Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Interpersonal 15                          

  ►Komunikasi dengan kolega (teman) 5                          

  ►Komunikasi antar kolega (petugas 5                          

  kesehatan: perawat, dokter, ahli gizi,                          

  kader, dsb)                          

  ►Melibatkan aparat setempat, sumber 5                          

  sumber di masyarakat                          

2 Knowledge 35                          

  ►Pengetahuan dalam mengkaji 7                          

  ►Kemampuan analisa masalah 7                          

  ►Kemampuan mengaitkan rencana 7                          

  intervensi dengan masalah                          

  ►Kemampuan analisa tehadap tindakan 7                          

  ►Menggunakan konsep dan teori 7                          

3 Skill 35                          

  ►Kemampuan komunikasi dengan klien 10                          

  /kelompok                          

  ►Ketrampilan dalam perasat 15                          

  (persiapan, pelaksanaan, evaluasi)                          

  ►Kemampuan menyampaikan data 10                          

  verbal secara tertulis dengan formulasi                          

  yang logis dan baik                          

4 Etika dan Legal 15                          

  ►Disiplin (klien dan kolega) 5                          

  ►Etis (Klien dan kolega 5                          

  ►Bertanggung jawab dalam tindakan 5                          

  ►Segera menyampaikan masalah yang                          

  dihadapi saat ada kesulitan/kesalahan                          

  Jumlah 100                          

Lampiran 6

EVALUASI UJIAN KHUSUS INDIVIDU

 No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Kognitif 30    

  1. Kemampuan analisa masalah      

  2. Kemampuan rasional tindakan      

  3. Menggunakan dasar teori/konsep      

2 Psikomotor 50    

  1. Pengkajian 10    

  ►Tepat, sesuai kebutuhan      

  ►Menggali data subjektif dan objektif      

  sesuai      

  2. Persiapan alat tepat 3    

  3. Perencanaan 10    

  ►Menganalisa dengan tepat      

  ►Menyusun prioritas dengan cara      

  tepat      

  ►Melibatkan klien dalam perencanaan      

  4. Implementasi 20    

  ►Ketrampilan dalam prosedur      

  ►Melakukan tindakan aseptik/      

  antiseptik      

  ►Memperhatikan respon klien selama      

  tindakan      

  ►Berkolaborasi jika diperlukan      

  ►Menciptakan lingkungan terapeutik      

  5. Evaluasi 7    

  ►Menilai efektifitas asuhan      

  ►Menilai respon klien      

3 Efektif 10    

  1. Persiapan      

  2. Pakaian      

  3. Etis pada klien dan kolega      

4 Pencatatan asuhan keperawatan 10    

  1. Membuat pencatatan dengan sistematis      

  dan akurat      

  Jumlah 100    

Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan

Mahasiswa Pembimbing

(……………………) (…………………….)
 Lampiran 7

EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE

Mahasiswa Ket
No Aspek penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membuat laporan pendahuluan 30                          

  (latar belakang, rencana keperawatan,                            

  strategi pelaksanaan)                            

2 Menyampaikan rencana asuhan/ 15                          

  pelayanan keperawatan                            

3 Menyampaikan hasil asuhan/pelayanan 15                          

  keperawatan                            

4 Memberikan masukan (tanggapan, 30                          

  pendekatan,ide)terhadap asuhan/                            

  pelayanan keperawatan yang didiskusikan                            

5 Memberikan respon (kognitif dan efektif 10                          

  terhadap masukan                            

  Jumlah 100                          

Tanggal : ………………………………….

Pembimbing : ………………………………….

Nama-nama Mahasiswa (No 1-12) : ………………………………….

………………………………….

……………………………….....

………………………………….
 Lampiran 8

EVALUASI KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK

Nilai Ket
No Tugas
Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8

1 Bina hubungan dengan klein 10                  

2 Identifikasi kebeutuhan atau 10                  

  masalah dari klien                    

3 Merumuskan rencana intervensi 10                  

4 Melibatkan klein dan petugas 10                  

5 Melaksanakan tugas sesuai peran 10                  

6 Melasanakan rencana intervensi 20                  

7 Menggunakan media dan teknik 10                  

  yang tepat                    

8 Berkomunikasi secara efektif 10                  

  dengan klien                    

9 Mengevaluasi hasil 10                  

  Jumlah                    

Kegiatan :

Tanggal :

Pembimbing :
 Lampiran 9

EVALUASI TERAPI MODALITAS KELOMPOK

Nilai Mahasiswa Ket

No Aspek Penilaian
Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mengidentifikasi tujuan umum 5                  

  dan khasus dari aktivitas                    

2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk 10                  

  klien                    

3 Merencanakan waktu yang dipakai 5                  

4 Memilih klien untuk bergabung 10                  

  dalam kelompok                    

5 Memotivasi klien berperan serta 10                  

  dalam aktivitas                    

6 Mengimplementasikan aktifitas yang 20                  

  direncanakan                    

7 Menggunakan media dan metode 10                  

  yang tepat                    

8 Bekerja sama dengan kelompok 10                  

9 Mengatasi masalah yang timbul 10                  

  dalam aktivitas                    

10 Menerima ide dari peserta, teman, 10                  

  petugas                    

  Jumlah                    

Keterangan :

Kegiatan : Tanggal :

Nama Mahasiswa : Pembimbing :

 Lampiran 10

EVALUASI KEGIATAN TOT

No Penampilan Keterangan Bobot Nilai Keterangan

1 Persiapan TOT sesuai dengan 10    

  kebutuhan panti      

2 Tujuan TOT dikemukakan 10    

  (didefinisikan) dengan jelas      

3 Penyaji Menerangkan konsep/ 15    

  informasi dengan jelas      

4 Penyaji menyimpulkan konsep/ 15    

  informasi yang telah disampaikan      

  sebelum menyajikan konsep      

  yang baru      

5 Penyaji mendorong untuk diskusi 15    

  dengan baik      

6 Pembagian waktu diatur dengan 10    

  baik      

7 Memakai media dan metode 10    

  dengan tepat      

8 Isyu masalah selama presentasi 15    

  didiskusikan/dianalisa secara tepat      

  Jumlah      

Daftar nama kelompok :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Evaluator : Kelompok/kelompok lain/pembimbing

Tanggal :
 Lampiran 11

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan

1. Menyusun pengkajian data dasar yang lengkap 25

Menegakkan diagnosis keperawatan

2. Menyusun prioritas keperawatan 15

3. Menyusun perencanaan

4. Merumuskan tujuan: 5

Spesifik

Dapat diukur 25

Dapat dicapai

Relevan

Batas waktu

Sasaran dan tujuan dan arahkan pada pencapaian

-
kemandirian

Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang

-
sesuai

Implementasi

Evaluasi

5. Menguraikan proses evaluasi 15

-
6. Mengidentifikasi hasil asuahan 15
-
Menyusun rencana tindak lanjut
-

Jumlah 100

Tanggal Penilaian

Nama Mahasiswa Evaluator

 Lampiran 12

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan

1 Kekuatan mengidentifikasi latar belakang masalah dan tujuan penulisan 10

Tinjauan pustaka kejelasan teori dan konsep pendukung disertai contoh aplikatif
2. Pengkajian 10
a. Membina dan memelihara hubungan kerja
3. Identifikasi tokoh masyarakat yang dapat mewakili 15
-
masyarakat dalam proses kegiatan untuk bekerja sama
dengan tim kesehatan
Melibatkan kelompok dalam : menetapkan tujuan dan
-
harapan kegiatan kelompok, eksplorasi strategi dan teknik
intervensi, merencanakan frekwensi dan lama pertemuan
dengan masyarakat
Menggunakan teknik komunikasi efektif : sikap percaya,
-
memotivasi anggota kelompok masyarakat untuk bekerja
sama dan saling menghargai, memberi penjelasan dengan
sederhana dan jelas, menyertakan kelompok masyarakat
dalam mengambil keputusan
b. Mengkaji masalah kesehatan dan sumber daya
Identivikasi masalah bersama masyarakat
-
Menyusun instrument dengan tepat sesuai kebutugan
-
masyarakat
Mengumpulkan data bersama masyarakat
-
Mengorganisasikan data bersama masyarakat secara
-
sistematis, ringkas dan akurat
Menganalisis data dengan menggunakan konsep terkait
-
biostatistik dan epidomiologo
Diagnosis
Menyajikan hasil analisa data dengan masyarakat untuk
-
menetapkan masalah kesehatan
Menetapkan diagnosis berdasarkan kriteria
-
Rencana
Menetapkan tujuan umum dan khusus
-
Menetapkan rencana bersama masyarakat: strategi
-
intervensi yang tepat, sumber daya yang diperlukan,
penanggungjawaban kegiatan, waktu
Menyajikan rencana intervensi secara sistematis, ringkas
-
dan akurat
Pelaksanaan
Menggunakan strategi dan teknik organisasi kelompok
-
Menggunakan strategi pendidikan kesehatan dalam
-
mengembangkan kemampuan kelompok untuk mandiri
4 Mengembangkan rencana belajar/supervise untuk kader
-
kesehatan 15
Melibatkan kerja sama lintas program dan lintas sector
-
Evaluasi
Menguraikan proses evaluasi
-
Mengidentifikasikan hasil asuhan
-
5 Menyusun rencana tindak lanjut 15
-
Penulisan
Sistematis, akurat, lengkap, rapi

Jumlah
6 15

7 10

8
10

100

Nama Mahasiswa no 1- 10:…………

Kelompok :………………………. 1………………..6……………………

Tanggal :……………………… 2………………..7……………………

Pembimbing :………………………. 3………………..8……………………

4………………..9………………….

Catatan : 5……………… 10…………………

 Lampiran 13

SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR ASKEP LANSIA DI KELOMPOK

Halaman Judul

Halaman Pengesahan

Kata Pengantar

Daftar isi

Abstrak

BAB I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

b. Tujuan

BAB II TINJAUAN TEORI

a. Konsep dasar lansia

b. Konsep askep gerontik

BAB III APLIKASI ASKEP KELOMPOK LANSIA DI PANTI WERDHA

BAB IV PEMBAHASAN

(SWOT)

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 Lampiran : 14

CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN KEGIATAN KELOMPOK

Tanggal: ......

1 . Latar belakang
a. Karakteristik kelompok lansia
Tuliskan data kelompok, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi justifikasi
kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Masukkan pula analisis konsep yang terkait dengan data.
b.Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosis
keperawatan

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan :
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh: Lansia dapat menjelaskan kembali 2 dari
3 manfaat makanan yaitu ........................sesuai standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode
b. Media dan alat
c. Waktu dan tempat
d. Kriteria Evaluasi
Kriteria Struktur
Kriteria ProsesKriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)
 Lampiran 15

KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK

KEMAMPUAN TGL,TT&NAMA

NO JENIS D
KOMPETENSI M P B € 1 2 3
S S

I SISTEM PERNAPASAN

1 Pemeriksaan fisiologis dan patologi sistem pernapasan 3

2 Melakukan fisioterapi dada

3 Melakukan inhalasi sederhana 2

4 Latihan nafas dalam & batuk efektif 2

5 Lain-lain: pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........

II SISTEM CARDIOVASCULAR

1 Melakukan pemeriksaan Fisilogi & Patologis cardiovascular 3

2 Relaksasi progresif 2

3 Relaksasi autogenik 2

4 Senam tera 1

5 Lain-lain: Pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........

III SISTEM PENCERNAAN

1 Melakukan pemeriksaan fisiologi & patologi sistem pencernaan 3

2 Oral hygiene 2

3 Memberikan makanan 3

4 Pemeriksaan antropometri: status gizi 3

5 Lain-lain: Pemberian terapi komplementer 1
Sebutkan...........

IV SISTEM MUSKULOSKELETAL

1 Melakukan pemeriksaan fisiologis &patologi sistem muskuloskletal 3

2 Mengidentifikasi indeks KATZ 2

3 Mengidentifikasi indeks Barthel 2

4 Mengidentifikasi gangguan keseimbangan 2

5 Membantu ADL lansia 2

(mandi, continance BAB/BAK, berpakaian, makan, berpindah, toileting)

6 Memberikan latihan ROM 2

(posisi lansia disiapkan, ROM setiap persendian dilakukan secara pasif dan aktif)

7 Pemeriksaan asam urat 2

8 Lain-lain: pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........

V SISTEM PERKEMIHAN

1 Melakukan pemeriksaan fisiologi & patologi Sistem Perkemihan 3

2 Mengidentifikasi jenis inkontensia 2

(stress, urgensi, fungsional, overflow)

3 Mengajarkan kegel exercise 2

(atur posisi, lansia di pimpin untuk mengkontraksikan dan merilekskan otot-otot
vagina dan rektum secara bergantian, frekuensi 10x)

4 Membimbing dalam modifikasi lingkungan (untuk inkontinensia fungsional) 2

5 Lain-lain: Pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........

VI SISTEM ENDOKRIN

1 Melakukan pemeriksaan fisiologi & patologi sistem endokrin 3

2 Pemeriksaan Gula darah 2

3 Merawat luka ganggren 1

4 Mengajarkan senam kaki DM 1

5 Lain-lain: Pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........
VII SISTEM INTEGUMEN

1 Melakukan pemeriksaan fisiologi & patologi sistem Integumen 3

2 Memberikan perawatan kulit 3

(kulit dibersihkan menggunakan pembersih yang lembut, hindari penggunaan air
panas, menggunakan pelembab untuk kulit kering, menggunakan underpad yang
penyerapannya baik dan permukaan cepat kering)

3 Mengatur posisi lansia 3

(posisi di atur tiap 2 jam sekali, alas tidur bersih, kering dan tidak kusut)

4 Lain-lain: Pemberian terapi komplementer 1

Sebutkan...........

VIII SISTEM PENDENGARAN

1 Melakukan pemeriksaan fisiologi & patologi sistem pendengaran 2

IX SISTEM PENGLIHATAN

1 Melakukan Pemeriksaan Patologi Sistem Penglihatan 2

X GANGGUAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1 Menanyakan riwayat psikososial 3

2 Depresi Beck 2

3 GDS (Geriatric Depresion Scale) 2

4 SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesionare) 2

5 MMSE (Mini Mental Status Examination) 2

6 Apgar Keluarga 2

7 Life review terapi 1

(reminisance terapi, quiz, teka-teki silang, psikodrama, CBT/cognitif behaviour
therapy )

8 Terapi okupasi 1
(mengidentifikasi jenis kemampuan berkarya sesuai kemampuan, menyediakan
sarana dan prasarana, mengajarkan lansia ketrampilan/okupasi)

9 Bimbingan sosial: 1
TAK

10 Bimbingan rohani: 1
(membimbing lansia sesuai agamanya misalnya sholat berjamaah, mengaji
bersama, mengahafal doa atau surat pendek)

11 Mengidentifikasi tanda kematian 1

(pupil medriasis, tidak menjawab rangsang, tidak ada tanda pernafasan atau
gerakan, hilangnya semua reflek dan kegaiatan otak yang tampak jelas)

12 Mendampingi lansia berduka 1

 (mengembangkan realitas kehilangan, membantu lansia menerima afek laten
berduka, mendampingi lansia mengatur aktifitas sehari-hari pasca kehilangan,
memberikan semangat dan motivasi untuk membangun hubungan/relasi baru)

13 Lain-lain:
Sebutkan..............

XI Memberikan pendidikan kesehatan secara individual 2

XII Memberikan pendidikan kesehatan secara kelompok 1

XIII Training of Trainer (TOT) 1

Keterangan :
1. M : Mandiri
2. DPS : Dibantu Pembimbing Sebagian
3. BS : Bantuan Seluruhnya