Okti Nuraisah, 392-45-38, 33 th

Dx: Hidrosefalus Obstruktif ec Lesi Multipel Intrakranial Curiga Metastasis; Ca Mammae Sinistra

KU: Riwayat penurunan kesadaran 2 minggu yang lalu

2.5 minggu lalu pasien menjalani kemoterapi ulangan dosis pertama (Docetaxel, Carboplastin) di RSCM.
PAsca kemo pasien mengeluhkan mual dan muntah serta nyeri seluruh tubuh, tidak ada penurunan
kesadaran, diduga keluarga karena efek samping obat

2 minggu terakahir pasien mengeluhkan nyeri kepala yang semakin memberat, pasien juga dilaporkan
cenderung mengantuk dan sulit dibangunkan, dibaw ake IGD dan dilakukan CT scan kepala didapatkan
multipel lesi intakranial dan hidrosefalus obstruktif diterapi dengan Dexametason 2x10 mg IV

RPD pasien sebelumnya dalam perawatan TS IPD dan Neuro dengan diagnosa Ca Mammae relaps
stadium IV metastasis paru, tulang dan Otak, efusi pleura dan hiperkoagulable state dalam terapi
Dexamethason 2x10 mg IV, Morphin 2x10 mg PO, durogesic patch 1x25 mcg, Glaucon 1x125 mg PO,
inviclot 1x15.000 U

O: GCS 14 E3M6V5

TD 104/79 HR 99x/menit RR 17x/menit

Mata: anikterik ananemis pupil bulat Isokor 3 mm RC +/+, visusu sulit dinilai , funduskopi tidak ada papil
edema,

Airway : mallam pati 2 BM 3 jari

jantung dan paru dbn

Ekstrimitas, akral hangat, motorik keempat ekstrimitas aktif , sensorik tidak ada kelainan

Lab 25/12/2020

Swab negatif

24/12/20

Alb: 3.75

Ur/Kr: 38.2 /0.5

GDS 108

Na/K/Cl: 132/4.3/101.1

DPL : 9.3/29.9/23.3/206
Ca/Ion/Mg : 8.6/1.17/

D dimer : 3550

Lactat 2.4

PCT/CRP : 0.06/8.7

20/12/20

PT/aPTT: 0.9x/0.8x

CxR 22/12/20

Dibandingkan radiografi toraks tanggal 11 Desember 2020 saat ini:

- Multipel nodul metatasis di kedua paru, relatif stqa.

- Efusi pleura kiri.

CT scan otak 13/12/20

Teknik : MSCT Scan cerebral dengan kontras iopamidol 300 mgI/ml sebanyak 50 ml. Dosis radiasi 1045
mGycm.

Perbandingan : Tidak ada.

Deskripsi :

Tampak multipel lesi kistik yang menyangat rim-enhanced di lobus fronto-temporo-parietal kanan,
nukleus lentiformis kanan, parietal kiri, hemisfer cerebellum kanan-kiri, serta medulla oblongata, disertai
perifokal edema yang menyempitkan dasar ventrikel IV dan menyebabkan dilatasi ventrikel lateralis
kanan kiri dan ventrikel III.

Thalamus, dan pons tak tampak kelainan.

Tak tampak pergeseran garis tengah.

Sella dan parasella tak tampak lesi.

Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak kelainan.

Tulang-tulang kesan intak.

====== [Conclusion] ======

Multipel lesi kistik yang menyangat rim-enhanced di lobus fronto-temporo-parietal kanan, nukleus
lentiformis kanan, parietal kiri, hemisfer cerebellum kanan-kiri, serta medulla oblongata, sugestif
metastasis, disertai hidrosefalus non-komunikans.

Tulang-tulang kalvaria intak.

ASA 3

Ramadi, 438-59-41, 22 th

Dx: Makroadenoma Hipofisis Fungsional Riwayat Transsphenoid Removal Tumor. Gigantism

Tx: Re-Transsphenoid Removal Tumor

KU : Pandangan mata kiri sedikit perbaikan pasca operasi

16 bln lalu : pasien dilakukan operasi transphenoid removal tumor dengan hasil PA adenoma hipofisis.
saat ini pasien direncanakan untuk retransphenoid terkait hasil MRI terbaru

RPD 11.5 thn lalu pasien merasakan tinggi badannya melebihi tman temannya, 12 tahun, sekitar 170 cm ,
7 tahun lalu pasien mengeluhkan lapangan pandang yang menyempit, pasioen berobat ke dokter mata
dan dikatakan tedapat gangguan hormon endokrin dan dirujuk ke RSCM. 1.5 tahun lalu pasien dilakukan
MRI dan didapatkan kadar growth hormon tinggi dan gambaran tumor.

O: CM TD HR RR T SpO2

Mata : ananemis/anikterik pupil bulat isokor 3 mm/ RC +/+ Visus OD >3/60 OS 1/300

Airway : malampati 2 BM 3 jari

jantung dan paru dbn

Ekstrimitas motorik dbn

Gigantisme positif

Lab 23/12/20

swab negatif

22/12/20

PT/aPTT: 1.1x/0.9x
OT/PT: 22/20

Ur/Kr: 30.6/0.8

GDS 99

Na/K/Cl: 140/4.4/103

DPL : 13.9/39.8/8.2/180

PCT/CRP 0.02/0.3

4 Nov 2020

HbA1C 6.3

TSH/FT4: 1.168/0.42

LH/FSH 1.5/1.8

Testosteron <0.45

CxR 22/12/20

Dibandingkan dengan radiografi toraks tanggal 29 Agustus 2019, saat ini:

- Skoliosis thoracalis dextrokonveks.

- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

MRI 10/12/2020

Teknik: MRI cerebral dengan kontras gadovist 5 ml intravena.

Perbandingan: MRI cerebral dengan kontras tanggal 5 Desember 2019.

Deskripsi:

Tampak lesi ekstraaksial berbatas tegas, tepi berlobulasi di regio sella meluas ke parasella kanan kiri
terutama kanan yang isointens pada T1WI, isohipointens pada T2WI dengan komponen perdarahan di
dalamnya, menyangat ringan pasca kontras, tanpa restriksi difusi pada DWI. Massa tampak melingkupi a.
carotis interna bilateral, serta mendesak chiasma optikum dan paraterminal gyrus kanan ke superior.
Ukuran massa sekitar 2,7 x 3,3 x 3,1 cm (sebelumnya 2,5 x 4 x 3,4 cm).

Tampak defek dinding sinus sfenoid superior dan inferior disertai lesi dengan intensitas perdarahan di
dalamnya.

Sulci cerebri dan fissura Sylvi tidak melebar.

Tidak tampak lesi patologis di intraparenkhimal cerebrum dan cerebellum.

Pons dan medulla oblongata tidak tampak kelainan. Sistem ventrikel dan sisterna tidak melebar. Tidak
tampak pergeseran garis tengah. Kedua orbita, sinus paranasal lainnya dan mastoid tidak tampak
kelainan.

====== [Conclusion] ======

Gambaran makroadenoma hipofisis, dibandingkan MRI cerebral tanggal 5 Desember 2019: ukuran massa
stqa, saat ini berukuran 2,7 x 3,3 x 3,1 cm. Masih terdapat penekanan pada chiasma optikum.