PEMERIKSAAN KESADARAN

KESADARAN :SADAR BAIK

PEMERIKSAAN TANDA - TANDA VITAL

TEKANAN DARAH SISTOLIK 111 mmHg /79 mmHg

SUHU TUBUH : 36.9 °C

PERNAFASAN : 17 KALI/MENIT

FREKUENSI NADI : 92 KALI/MENIT

EARLY WARNING SYSTEM (EWS) : 0 

TINGGI BADAN : 160 cm

BERAT BADAN : 79 kg

INDEKS MASSA TUBUH (IMT) : 30.9  : Obesitas grade 2 

ALERGI DAN REAKSI

ALERGI (Y/T) : Tidak

ALERGI OBAT : no 

ALERGI MAKANAN : no 

ALERGI LAINNYA : no 

KLIP TANDA ALERGI DIPASANG (WARNA MERAH) : no 

SKRINING GIZI

1. APAKAH PASIEN MENGALAMI PENURUNAN BB YANG

TIDAK DIINGINKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR?
: a. TIDAK ADA PENURUNAN BB

2. APAKAH ASUPAN MAKAN BERKURANG KARENA TIDAK

NAFSU MAKAN ? : b. YA

TOTAL SKOR :1 

INTERPRETASI SKOR GIZI : TIDAK BERISIKO (NILAI 0-1)

3. PASIEN DENGAN
DIAGNOSIS/TINDAKAN/KONDISI/POPULASI KHUSUS :
TIDAK

SKRINING RISIKO LUKA TEKAN

PERSEPSI SENSORI. Kemampuan untuk merespon

ketidaknyamanan tekanan :

TIDAK ADA GANGGUAN = 4

KELEMBABAN. Sejauh mana kulit terpapar kelembaban :

JARANG LEMBAB = 4

AKTIVITAS. Tingkat aktivitas fisik : BERJALAN DISEKITAR

RUANGAN = 4

MOBILITAS. Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi

tubuh

: TIDAK ADA BATASAN = 4

NUTRISI. Pola asupan makanan : SANGAT ADEKUAT = 4

FRIKSI DAN GESEKAN :

TIDAK ADA MASALAH = 4

: 24 

1
INTERPRETASI SKOR CEDERA TEKAN: :

RISIKO SANGAT RENDAH (SKOR > 18)

TERDAPAT LUKA TEKAN :

no 

SKRINING NYERI

APAKAH PASIEN MENGALAMI NYERI ? :

no 

SKRINING RISIKO CEDERA ATAU JATUH

FALLS MORSE SCALE

APAKAH PASIEN MENGALAMI GANGGUAN PENGLIHATAN ?

: TIDAK = 0

RIWAYAT JATUH, YANG BARU ATAU DALAM 3 BULAN

TERAKHIR

: TIDAK = 0

DIAGNOSIS MEDIS SEKUNDER LEBIH DARI 1 :

TIDAK = 0

MENGGUNAKAN ALAT BANTU JALAN :

BED REST ATAU DIBANTU PERAWAT = 0

MENGGUNAKAN INFUS :

YA = 25

CARA BERJALAN ATAU BERPINDAH :

2
NORMAL ATAU BED REST ATAU IMOBILISASI = 0

STATUS MENTAL

ORIENTASI SESUAI KEMAMPUAN DIRI = 0

25 

INTERPRETASI SKOR JATUH :

BERISIKO RENDAH (DEWASA: 25-50)

3
A. Gangguan Mobilitas Fisik pada Stroke Non Haemoragik
Mobilisasi menurut Mubarak & Chayatin (2007, p. 220) adalah
kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Seseorang yang
kehilangan kemampuan bergerak dan tidak mampu melakukan pergerakan
secara mandiri akan menimbulkan masalah mobilisasi yang membutuhkan
tindakan keperawatan. Masalah mobilisasi atau gangguan mobilitas ini terjadi
karena adanya trombus dan emboli serebral sehingga aliran darah dan oksigen
ke otak tersumbat berakibat infark serebral dan berdampak kelumpuhan otot
(hemiplegia) atau kelemahan (hemiparase) , kaku, dan menurunnya fungsi
sensori.
Jenis mobilitas fisik menurut Hidayat (2006, p. 173-174) dapat dibagi
menjadi dua yaitu mobilitas penuh dan mobilitas sebagian. Mobilitas
sebagian dibagi menjadi dua jenis yaitu mobilitas sebagian temporer dan
mobilitas sebagian permanen. Pada stroke terjadi mobilitas sebagian
permanen yaitu kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
bersifat menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang
reversibel.
Tanda dan gejala terjadinya gangguan mobilitas fisik antara lain :
kehilangan kekuatan tulang dan otot, adanya hemiplegia atau hemiparase,
keterbatasan rentang gerak. Manfaat mobilitas fisik antara lain :
meningkatkan toleransi pasien untuk melakukan aktifitas fisik,
mengembalikan atau memulihkan kemampuannya untuk bergerak, serta
mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilitas. (Mubarak dan Chayatin,
2007)
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi mobilitas fisik yaitu : gaya
hidup, ketidakmampuan baik primer (disebabkan penyakit atau trauma)
maupun sekunder (akibat dari ketidakmampuan primer seperti kelemahan otot

4
 dan tirah baring), tingkat energi, dan usia. (Mubarak dan Chayatin, 2007, p.
220-221)

B. Pengelolaan Gangguan Mobilitas Fisik pada Stroke Non Haemoragik

Pengelolaan pasien dengan masalah gangguan mobilitas fisik pada
stroke non haemoragik yaitu dengan terapifarmakologi maupun non
farmakologi.
1. Terapi farmakologi menurut Tarwoto, Wartonah dan Suryati (2007)
antara lain :
a. Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant
tissueplasminogen)
b. Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia
jantung, kaptropil, antagonis kalsium pada pasien hipertensi.
2. Terapi non farmakologi antara lain :
a. Range of Motion (ROM)
Menurut Mubarak & Chayatin (2007, p. 229) kemampuan sendi
untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan gerakan terutama
saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang tinggi, serta
keterjangkauan lingkup gerakan sendi untuk memenuhi kebutuhan
gerak yang memungkinkan untuk seimbang. Latihan rentang gerak
atau Range of Motion (ROM) dilakukan secara pasif maupun aktif,
tujuannya yaitu mencegah terjadinya kontraktur, atropi otot,
meningkatkan peredaran darah ke esktremitas, mengurangi
kelumpuhan vaskuler, dan memberikan kanyamanan pada pasien.
Irdawati (2012) mengatakan bahwa “Latihan gerak mempercepat
penyembuhan pasien stroke, karena akan mempengaruhi sensasi
gerak di otak.”
b. Posisi
Pengaturan posisi dengan cara mempertahankan posisi dalam postur
tubuh yang benar. Cara ini dapat dilakukan dengan membuat sebuah
jadwal tentang perubahan posisi selama kurang lebih setengah jam.

5
 Pelaksanaannya dilakukan secara bertahap agar kemampuan
kekuatan otot dan ketahanan dapat meningkat secara berangsur-
angsur. (Hidayat, 2006, p. 181)
c. Ambulasi
Perawat dapat membantu pasien melakukan ambulasi dengan
menyiapkan ambulasi untuk memandirikan pasien saat tirah baring.
Perawat mendorong pasien dalam pelaksanaan ADL (Activity Daily
Living), mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik, dan
melaksanakan ROM aktif. (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010, p.
262)

C. Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke Non

Haemoragik
1. Pengkajian
Anamnesa pemeriksaan stroke menurut Jonathan (2007) meliputi :
a. Identitas : Pasien dan penanggungjawab
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : kelemahan anggota gerak baik sebagian
maupun total, tubuh tiba-tiba lemas tanpa diketahui pnyebabnya.
2) Riwayat penyakit dahulu : adanya riwayat hipertensi, diabetes
militus, sering merokok.
3) Riwayat kesehatan keluarga : adanya riwayat stroke dalam
keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik
Menurut Hidayat (2006, p. 179) pada klien gangguan mobilitas fisik
dilakukan pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan
dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan dan kekuatan.

Tabel 2.1
Tingkat Aktivitas/Mobilitas

6
 Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri
secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan orang lain
dan alat
Sangat tergantung dan tidak
Tingkat 4 dapat berpartisipasi dalam
perawatan

Tabel 2.2
Penilaian kekuatan otot

Skala Presentase
Kekuatan
Normal
0 0
1 10
2 25
3 50
4 75
5 100
Karakteristik
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi
otot dapat di palpasi atau
dilihat
Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
Kekeuatan normal, gerakan
penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh
H

Hidayat, 2006, p. 179-180)

d. Data Fokus

7
 Data fokus dalam pengkajian keperawatan menurut Tarwoto,
Wartonah dan Suryati (2007, p. 97) dibagi menjadi dua antara lain :
1) Data Subyektif
a) Pasien mengatakan tidak mampu menggerakan tangan dan
kaki sebelah
b) Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADL
c) Kebutuhan ADL dibantu.
2) Data Obyektif
a) Adanya hemiplegia/hemiparase,
b) Pergerakan, ambulasi
c) Tonus otot, kekuatan otot kurang, atropi dan kontraktur.

2. Diagnosis
Gangguan mobilitas fisik pada stroke diagnosa yang muncul
adalah gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralisi. (Tarwoto, Wartonah dan
Suryati, 2007, p. 97)

3. Perencanaan
Menurut Tarwoto, Wartonah dan Suryati (2007, p. 98)
perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah
sesuai dengan diagnosa keperawatan, dengan tujuan pasien mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai kemampuannya dengan kriteria hasil
bertambahnya kekuatan otot, pasien menunjukkan peningkatan kekuatan
mobilitas fisik pada hari pertama menggerakkan bahu, siku, pergelangan
tangan, jari tangan, lutut dan kaki, merubah posisi miring kanan ke kiri,
pada hari kedua pasien dapat merubah posisi miring kanan ke kiri dan
latihan duduk, pada hari ketiga pasien dapat bangun dari tempat tidur,
tidak terjadi kontraktur sendi.
a. Intervensi

8
 Rencana tindakan keperawatan gangguan mobilitas pada stroke non
haemoragik menurut Tarwoto, Wartonah dan Suryati, 2007, p. 98)
adalah dengan :
1) Observasi keadaan umum pasien
2) Ukur tanda-tanda vital
3) Kaji kemampuan motorik
4) Kaji tingkat aktivitas
5) Ajarkan pasien untuk merubah posisi miring kanan-kiri setiap 2 jam
sekali
6) Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4 kali sehari
7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi, dokter spesialis saraf dalam
pemberian terapi
8) Kolaborasi dengan ahli gizi

4. Implementasi
Implementasi dalam mengatasi gangguan mobilitas pada pasien
stroke non haemoragik sesuai dengan rencana tindakan keperawatan
yang telah ditentukan.

5. Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan
pada gangguan mobilitas fisik menurut Hidayah dan Uliyah (2006, p.
179) diharapkan pada hari pertama pasien mampu merubah posisi miring,
hari kedua pasien mampu duduk, hari ketiga pasien bisa berdiri, dan hari
keempat pasien bisa bangun dan berpindah serta mencegah komplikasi
seperti kontraktur otot

9
 DAFTAR PUSTAKA

Gleadle, Jonathan. 2007. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit

Erlangga

Hidayat, A. A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba

Medika

Irdawati. (2012). Latihan gerak terhadap keseimbanganp pasien stroke non

haemoragik. Jurnal Kesehatan Masyarakat, (online), Vol. 7 No. 2,
(http://journal.unnes.ac.id, ddiakses tanggal 18 November 2018).

Junaidi, Iskandar. (2006). Stroke A-Z pengenalan, pencegahan, pengobatan,

rehabilitasi stroke, serta tanya jawab seputar stroke. Jakarta : PT. Buana
Ilmu Populer

Kozier, B., Erb, G., Berman, A.and Shirlee J. Snyde, alih bahasa Pamilih Eko
Karyuni, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses
dan Praktik edisi VII Volume 1. Jakarta : EGC

Mubarak, W. I., & Chayatin, N. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia
Teori & Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Nanda, Nic-Noc. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis, Jilid 3. Yogyakarta : Media Action.

Nanda, Nic-Noc. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis, Jilid 2. Yogyakarta : Media Action.

10
Nisa, Yuliana, & Natalya. (2011). Statistik Stroke. (Online) (http://obat-
stroke.net/stroke/statistik-stroke.html diakses pada tanggal 18 November
2018)

Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan : Pedoman skripsi, tesis, dan instrumen Penelitian
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Potter, P. A., & Perry, A, G. (2010). Fundamental Keperawatan edisi VII.

Jakarta : Salemba Medika

Profil Kesehatan Jawa Tengah. (2012). Data Stroke Jawa Tengah (online),
(www.profilkesehatanprovinsijawatengah.com, diakses tanggal tanggal 18
November 2018).

Pudiastuti, R, D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika

Rendy, M, C. & Margareth, TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Sikawin, C. A., Mulyadi, & Palandeng, P. (2013). Pengaruh latihan range of

motion (ROM) terhadap kekuatan otot pada pasien stroke. Jurnal
Keperawatan, (Online), Vol. 1 No. 1, (http://ejournal.unsrat.ac.id/, diakses
tanggal 18 November 2018)

Sofwan, Rudianto. (2010). stroke dan rehabilitasi pasca-stroke. Jakarta : PT.

Buana Ilmu Populer

Tarwoto., Wartonah., & Suryati, E. S. (2007). Keperawatan Medikal Bedah

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Sagung Seto

Yastroki, (2012) (http://www.yastroki.or.id/read.php?id=340 diakses tanggal

tanggal 18 November 2018)

Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

11