1.

Intervensi

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan kebutuhan cairan
pasien terpenuhi dengan kriteria
hasil :
1. Tanda vital stabil
2. Turgor kulit baik
3. Haluan urin normal
4. Kadar elektrolit dalam batas
normal
1. Pantau tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetrahui adanya
Hipovolemia dapat ditandai
dengan hipotensi dan takikardi.
2. Kaji suhu, warna kulit dan 2. Untuk mengetahui keadaan pasien
kelembaban. demam, kulit kemerahan, kering
karena dehidrasi.
3. Pantau masukan dan 3. Memberikan perkiraan kebutuhan
pengeluaran, catat berat akan cairan pengganti, fungsi
jenis urine. ginjal dan keefektifan terapi.
4. Ukur BB setiap hari. 4. Memberikan hasil pengkajian
yang terbaik dan status cairan
yang sedang berlangsung dan
selanjutnya dalam memberikan
cairan pengganti.
5. Pertahankan cairan ± 2500 5. Mempertahankan hidrasi atau
cc/ hari jika pemasukan sirkulasi.
secara oral sudah dapat
diberikan.
6. Tingkatkan lingkungan yang 6. Menghindari pemanasan yang
nyaman dengan selimut berlebihan pada pasien yang akan
tipis. menimbulkan kehilangan cairan.

14

2 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapakan nutrisi kebutuhan
pasien terpenuhi dengan kriteria
hasil :
1. Mencerna jumlah nutrient
yang tepat
2. Menunjukan tingkat energy
biasanya
3. BB stabil atau meningkat
7. Catat hal-hal yang
dilaporkan seperti mual,
muntah, nyeri abdomen,
distensi lambung.
8. Kolaborasi pemberrian
terapi caiaran sesuai
indikasi.
9. Kolaborasu pemasangan
selang NGT dan lakukan
penghisapan sesuai indikasi.
1. Timbang BB setiap hari.
2. Tentukan program diet dan
pola makan pasien
bandingkan dengan
makanan yang dihabiskan
pasien.
3. Auskulatsi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen,
mula, muntah.
15
7. Kekurangan volume cairan dan
elektrolit mengubah motilitas
lambung, yang sering
menimbulkan muntah, sehingga
terjadi kekurangna cairan atau
elektrolit.
8. Tipe dan jumlah caiarn tergantung
pada derajat kekurangan caiaran
dan respon pasien secara
individual.
9. Mendekompresi lambung dan
menghilangkan muntah.
1. Mengkaji pemasukan makanan
yang adekuat.
2. Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan.
3. Untuk mengetahui adanaya
Hiperglikemi karena dapat
menurunkan motalitas atau fungsi
lambung (distensi atau ileus
paralitik) yang akan
mempengaruhi pilihan intervensi.

3 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan sirkulasi perifer tetap
normal
Kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer teraba
kuat dan reguler
2. Warna kulit sekitar luka
tidak pucat dan sianosis
3. Odema tidak terjadi dan luka
tidak bertambah parah
4. Memperhatikan kesadaran
tentang factor keamanaan/
perawatan kaki yang tepat
dalam 72 jam
4. Identifikasi makanan yang
disukai.
5. Libatkan keluarga pada
perencanaan makan sesuai
indikasi.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi.
1. Tingkatkan kaki saat berdiri
dari kursi, hindari periode
lama pada kaki yang cidera.
2. Tekankan tindakan
kewaspadaan mengenai
penggunaan bantalan
pemanas, botol, rendaman
air hangat.
3. Ajarkan pasien untuk
melakukan mobilisasi.
4. Ajarkan tentang mofikasi
faktor-faktor risiko berupa
hindari diet tinggi kolestrol,
teknik relaksasi.
5. Berikann obat sesuai
16
4. Jika makanan yang disukai dapat
dimasukan dalam pencernaan
makanan, kerjasama ini dapat
diupayakan setelah pulang.
5. Memberikan informasi pada
keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi pasien.
6. Sangat bermanfaat dalam
perhitungan dan penyesuain diet
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
1. Meminimalkan gangguan aliran
darah, mengurangi pengumpulan
vena.
2. Panas meningkatkan kebutuhan
metabolic jaringan yang sakit.
Insufisiensi vaskuler menganggu
sensasi nyeri sehingga
meningkatkan resiko cedera.
3. Dengan mobilisasi dapat
meningkatkan sirkulasi darah.
4. Kolesterol tinggi dapat
mempercepat terjadinya
arterosklerosis, dan rileksasi untuk
mengurangi stress.
5. Digunakan untuk menurunkan

4 4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan tidak ada gangguan
mobilitas fisik, dengan kriteria
hasil :
1. Menyatakan pemahaman
individual dan tindakan
keamanan
2. Menunjukan keinginan
berpartisipasi dalam
aktivitas.
3. Mempertahankan posisi
fungsi.
5 5 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien dan keluarga
mengetahui tentang penyakitnya,
prognosis, kebutuhan
indikasi.
1. Berikan perawatan luka
secara teratur.
2. Bantu latihan rentan gerak
khusus untuk area yang sakit
dan yang tidak sakit mulai
secara dini.
3. Dorong latihan aktif atau
isometrik untuk paha atas
dan lengan atas.
4. Kaji derajat imobilitas yang
dihasilkan oleh adanya
ganggren di ektremitas
bawah.
5. Bantu atau dorong
perawatan diri.
6. Berikan atau bantu dalam
mobilisasi dengan kursi
roda.
1. Berikan bimbingan
mengenai penyakit.
2. Berikan strategi penyuluhan
pada DM.
17
gejala.
1. Untuk mengevaluasi
penyembuhan dan komplikasi.
2. Mencegah perubahan bentuk.
3. Meningkatkan kekuatan otot untuk
pemindahan.
4. Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan diri atau persepsi
tentang keterbatasan fisik.
5. Meningkatkan kekuatan otot dan
sirkulasi.
6. Mobilisasi dini menurunkan
komplikasi tirah baring.
1. Pasien mengetahui dan dapat
mengenali gejala dini dari
penyakitnya.
2. Penyuluhan dapat membantu
pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan proses
 pengobatannya demgan kriteria
hasil :
1. Pasien dan keluarga mampu
mengidentifikasi kebutuhan
terhadap informasi mengenai
penyakitnya
2. Memperlihatkan kemampuan
mengenali penyakit
6 6 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapakan gangguan integritas
kulit dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Memperlihatkan perbaikan
status metabolic yang
dibuktikan oleh gula darah
dalam batas normal dalam 36
jam
3. Berikan informasi tentang
perlindungan infeksi.
4. Berikan informasi tentang
program aktivitas latihan
dan program diet.
1. Dapatkan kultur drainase
luka saat masuk.
2. Rendam kaki dalam air steril
pada suhu kamar dengan
larutan betadine 3x sehari
selama 15 menit
3. Kaji area luka setiap
mengganti balutan.
4. Pijat area sekitar sisi luka.
5. Balut luka dengan kasa
kering steril gunakan plaster
18
penyakit.
3. Mencegah dan melakukan deteksi
dini infeksi pada pasien berisiko.
4. Mempersiapkan pasien untuk
mencapai atau mempertahankan
tikat aktivitas yang dianjurkan dan
secara benar mengikuti program
diet.
1. Mengidentifikasi pathogen dan
terapi pilihan.
2. Germisidal local efektif untuk
permukaan luka.
3. Memberikan informasi tentang
efektivitas terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan
tambahan.
4. Merangsang sirkulasi dan
mengalirkan sel darah putih,
fibroblast, dan nutrisi yang
dibutuhkan untuk penyembuhan
dan membuang debris yang
terfagositasi.
5. Menjaga kebersihan luka atau
meminimalkan kontaminasi silang.

7 7 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan kelelahan dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Mengidentifikasikan pola
keletihan setiap hari.
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala peningkatan aktivitas
penyakit yang
mempengaruhi toleransi
aktivitas.
kertas.
6. Berikan diklosasilin 500mg
per oral setiap 6 jam, mulai
jam 10 malam, amati
tanbda-tanda
hipersensitivitas seperti
pruritus, urikaria, ruam.
7. Berikan 15 unit insulin
Humulin N SC pada pagi
hari setelah contoh darah
harian di ambil.
1. Pantau nadi, frekuensi nafas,
serta tekanan darah sebelum
dan sesudah melakukan
aktivitas.
2. Diskusikan kebutuhan akan
aktivitas. Buat jadwal
perencanaan dan identifikasi
aktivitas yang menimbulkan
kelelahan.
3. Diskusikan penyebab
keletihan seperti nyeri sendi,
penurunan efisiensi tidur,
19
Plester adesif dapat membuat
abrasi terhadap jaringan mudah
rusak.
6. Pengobatan infeksi atau
pencegahan komplikasi. Makanan
yang mengganggu absorbsi
memerlukan penjadwalan sekitar
jam makan. Meskipun tidak ada
riwayat reaksi penicillin tetapi
dapat terjadi kapan saja
7. Mengobati disfungsi metabolic
yang mendasari, menurunkan
hiperglikemia dan meningkatkan
penyembuhan.
1. Mengindikasikan tingkat aktivitas
yang dapat ditoleransi secara
fisiologis.
2. Pendidikan dapat memberikan
motivasi untuk meningkatkan
tingkat aktivitas meskipun pasien
sangat lemah.
3. Dengan mengetahui penyebab
keletihan, dapat menyusun jadwal
aktivitas.
 3. Mengungkapkan
peningkatan tingkat energi.
4. Menunjukkan perbaikan
kemampuan untuk
berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan.
peningkatan upaya yang
diperlukan untuk ADL.
4. Bantu mengidentivikasi pola 4. Mengidentifikasi waktu puncak
energi dan buat rentang energi dan kelelahan membantu
keletihan. Skala 0-10 dalam merencanakan akivitas
(0=tidak lelah, 10= sangat untuk memaksimalkan konserfasi
kelelahan). energi dan produktivitas.
5. Berikan aktivitas alternatif 5. Mencegah kelelahan yang
dengan periode istirahat berlebih.
yang cukup atau tanpa
diganggu.
6. Ajarkan untuk 6. Membantu dalam mengantisipasi
mengidentifikasi tanda dan terjadinya keletihan yang
gejala yang menunjukkan berlebihan.
peningkatan aktivitas
penyakit dan mengurangi
aktivitas, seperti demam,
penurunan berat badan,
keletihan makin memburuk.

8 8 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan pasien
memperlihatkan upaya
1. Kaji ulang adanya faktor-
faktor resiko cidera pada
pasien.
2. Tulis dan laporkan adanya
faktor-faktor resiko.
1. Menentukan faktor cidera yang
sesuai untuk klien.
2. Untuk memeudahkan mengingat
dan melaporkan kembali atau

20
 menghindari cedera atau cedera
tidak terjadi, dengan kriteria
hasil :
1. Mengidentifikasi bahaya
lingkungan yang dapat
meningkatkan kemungkinan
cidera.
2. Mengidentifikasi
tindakan preventif atas
bahaya tertentu,
3. Melaporkan penggunaan
cara yang tepat dalam
melindungi diri dari cidera.
3. Lakukan modifikasi
lingkungan agar lebih aman
(memasang pinggiran
tempat tidur, dll).
4. Ajarkan klien tentang upaya
pencegahan cidera
(menggunakan pencahayaan
yang baik, memasang
penghalang tempat tidur,
menempatkan benda
berbahaya ditempat yang
aman).
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk penatalaksanaan
glaukoma dan gangguan
penglihatannya, serta
pekerja sosial untuk
pemantauan secara berkala.
mengevaluasi.
3. Lingkungan yang nyaman dan
sesuai untuk pasien dengan
harapan meminimalkan risiko
terjadinya cedera.
4. Untuk menajarkan kepada klien
maupun keluarganya agar bias
bersama – sama untuk memamtau
keadaan pasien.
5. Untuk dapat memberikan terapi
farmakologi yang sesuai dengan
kondisi pasien.

No. Diagnosa NOC NIC

1. Kekurangan volume cairan NOC : Hidrasi

berhubungan dengan 1. Turgor kulit → cukup terganggu dari kisaran 1. Monitor cairan
terrjadinya pengeluaran normal 2. Monitor TTV
cairan dan elektrolit berlebih 2. Output urine → cukup berat dari kisaran 3. Monitor BB

21
 melalui urin normal 4. Manajemen nutrisi
3. Intake cairan → cukup terganggu dari kisaran 5. Pemasangan infus
Definisi : Penurunan cairan normal 6. Terapi IV
intravaskuler, interstitial, dan NOC : Eliminasi urine 7. Pengaturan suhu
atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi 1. Pola eliminasi → banyak terganggu dari
kehilangan cairan saja tanpa kisaran normal
perubahan kadar natrium. 2. Bau urine → banyak terganggu dari kisaran
normal
3. Jumlah urine → banyak terganggu dari kisaran
normal
4. Warna urine → cukup terganggu dari kisaran
normal
5. Kejernihan urine → cukup terganggu dari
kisaran normal
6. Frekuensi berkemih → sedang dari kisaran
normal
NOC Keseimbangan elektrolit
1. Penurunan serum kalsium → sedang dari
kisaran normal
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Status nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Asupan gizi → cukup menyimpang dari 1. Monitor nutrisi
berhubungan dengan kisaran normal 2. Monitor TTV
terganggunya metabolisme 2. Asupan makanan → cukup menyimpang dari 3. Monitor cairan
protein dan lemak dalam kisaran normal 4. Terapi nutrisi
3. Asupan cairan → cukup menyimpang dari 5. Manajemen BB

22
 tubuh. kisaran normal 6. Manajemen energi
Definisi : Asupan nutrisi 4. Energi → cukup menyimpang dari kisaran 7. Manajemen pengobatan
tidak cukup untuk normal
memenuhi kebutuhan 5. Rasio BB dan TB → cukup menyimpang dari
metabolik. kisaran normal
6. Hidrasi → banyak menyimpang dari kisaran
normal
NOC : Status nutrisi : Energi

1. Penyembuhan jaringan → cukup menyimpang

dari kisaran normal
2. Resistensi infeksi → cukup menyimpang dari
kisaran normal
NOC : Pengetahuan manajemen berat badan

1. Kisaran berat badan personal yang optimal →

pengetahuan sedang
2. Risiko kesehatan yang berhubungan dengan
kelebihan berat badan → pengetahuan terbatas
3. Manfaat olahraga teratur → pengetahuan
sedang
3. Ketidakefektifan perfusi NOC : Perfusi jaringan perifer
jaringan perifer berhubungan 1. Suhu ujung kaki dan tangan → sedang dari 1. Monitor cairan
dengan hipoksia jaringan dan kisaran normal 2. Monitor TTV
penurunan kadar oksigen 2. Edema perifer → cukup berat dari kisaran 3. Monitor ekstremitas bawah
dalam darah normal 4. Pengaturan posisi

23
Definisi : Penurunan 3. Nekrosis → cukup berat dari kisaran normal 5. Penvegahan luka tekan
sirkulasi darah ke perifer 4. Kelemahan otot → sedang dari kisaran normal 6. Pengajaran : proses
yang dapat mengganggu 5. Kerusakan kulit → sedang dari kisaran normal penyakit
kesehatan NOC : Integritas jaringan : kulit dan membran 7. Manajemen pengobatan
mukosa
1. Suhu kulit → cukup terganggu dari kisaran
normal
2. Perfusi jaringan → banyak terganggu dari
kisaran normal
3. Lesi pada kulit → sedang dari kisaran normal
4. Nekrosis → sedang dari kisaran normal
NOC : Manajemen diri : diabetes
1. Mencari tentang metode untuk mencegah
komplikasi → kadang - kadang menunjukan
2. Melaporkan luka yang tidak sembuh kepada
pelayanan primer → kadang - kadang
menunjukan
3. Mengobati gejala hiperglikemia → kadang -
kadang menunjukan
4. Ikut diet yang direkomendasikan →
konsistensi menunjukan
5. Memantau BB → kadang - kadang
menunjukan

24
2. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan
dalam rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan
independen (mandiri) dan kolaborasi.
3. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari
jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan
perubahan intervensi.

Hari / No.
Evaluasi Paraf
Tanggal DX
1 Tanda-tanda vital pasien stabil, turgor kulit baik, haluan urin
normal, kadar elektrolit dalam batas normal
2 Pasien mencerna jumlah nutrient yang tepat, menunjukan
tingkat energi biasanya BB stabil atau meningkat
3 Denyut nadi perifer pasien teraba kuat dan reguler, warna
kulit sekitar luka tidak pucat dan sianosis, odema tidak
terjadi dan luka tidak bertambah parah
4 Infeksi pada pasien tidak terjadi dan pasien mengetahui cara
mencegah infeksi
5 Pasien mengetahui tentang penyakitnya, prognosis dan
kebutuhan pengobatannya
6 Status metabolik pasien yang dibuktikan oleh gula darah
dalam batas normal dalam 36 jam
7 Pasien dapat mengungkapkan peningkatan tingkat energi
dan menunjukkan perbaikan kemampuan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.
8 Pasien dapat mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat
meningkatkan kemungkinan cidera dan mengidentifikasi
tindakan preventif atas bahaya tertentu dan cidera tidak
terjadi.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. (2015). Keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC

Casanova. (2014). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.

Yogyakarta : Nuha Medika
Doengoes, G. (2014). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC
Elizabeth J. Corwin. (2009).Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: AdityaMedia.

Herdman, T. Heather.2016.NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi &

Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC

Kartika, R.W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jurnal CDK-248, 44(1),
18-22

Morton, Swann.2013. Keperawatan Medikal Bedah 2 (Keperawatan

Dewasa).Yogyakarta : Nusa Medika
Nanda-Internasional (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-
2020. Jakarta : EGC.

Rendy, M.C. (2012). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam.

Yogyakarta : Nuha medika

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika

Wilkinson, Judith M dkk.2015.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta :

EGC

26