DATA DASAR PUSKESMAS

I. IDENTITAS

a. Nama Puskesmas :
b. Alamat Puskesmas :
c. Penanggung Jawab :
d. No Handphone :
e. Jenis Puskesmas : Rawat Inap Rawat Jalan
f. Kode Pos :
g. E mail :
h. Provinsi :
i. Kabupaten/ Kota :
j. Kecamatan :
k. No. Telp Puskesmas : -
l. No. Fax Puskesmas : -
m. E-mail Puskesmas :
n. Titik Koordinat :

II. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

a. Luas Wilayah ( Km ) :
b. Jumlah Desa :
Jumlah KK :
c. Jumlah Penduduk ( Jiwa ) :
d. Posisi Lalitude & Longitude :
e. Kriteria Puskesmas : Perkotaan Perdesaan Terpencil/ Sangat Terpencil

iii. KONDISI PUSKESMAS

a. Kondisi Bangunan : Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak
Puskesmas Berat
b. Status Akreditasi : Telah Akreditasi Dalam Proses Belum Proses Akreditasi
Akreditasi

IV. KETENAGAAN PUSKESMAS

a. Dokter : org f. Tenaga Kesehatan Lingkungan : org
b. Dokter Gigi : org g. Tenaga Gizi : org
c. Perawat : org h. Ahli Tekonologi Laboratorium : org
d. Bidan : org i Farmasi : org
e. Tenaga Kesehatan : org j. Tenaga Penunjang : org
Masyarakat
Total Tenaga Kesehatan : org Total Tenaga di Puskesmas : org

V. KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

a. Kendaraan : b. Kendaraan Sepeda Motor
Ambulance :
Baik : Baik :
Rusak Ringan : - Rusak Ringan :
Rusak Berat : - Rusak Berat :
Jumlah : Jumlah :
c. Kendaraan Puskesmas d. Kendaraan Pusling Perairan
Keliling
Baik : Baik :
Rusak Ringan : Rusak Ringan :
Rusak Berat : Rusak Berat :
Jumlah : - Jumlah : -

VI. JARINGAN PUSKESMAS

a. Polindes b. Rumah Dinas Nakes
Baik : Baik :
Rusak Ringan : Rusak Ringan :
Rusak Sedang : Rusak Sesang :
Rusak Berat : Rusak Berat :
Jumlah : Jumlah : -

VII. UKBM
a. Jumlah UKBM b. Jumlah Posyandu
Poskesdes : Posyandu Pratama :
Poskestren : Posyandu Madya :
Posyandu Lansia : Posyandu Purnama :
Posbindu PTM Aktif : Posyandu Mandiri :
Jumlah UKBM : Jumlah Posyandu :
Total UKBM + Posyandu :

VIII. SARANA PUSKESMAS

a. Jumlah TT Perawatan Umum :
b. Jumlah TT Perawatan Persalinan : -
c. Waktu Ketersediaan Listrik : d. Telepon Kabel
24 jam/ hari Ada dan berfungsi
‹ 24 jam/ hari Ada tapi tidak bisa dipakai/ rusak
Tidak ada tidak ada

e. Radio Komunikasi f. Jaringan Internet

VHF ada dan baik
HF ada tetapi tidak lancar
SSB tidak ada
tidak ada

g. Sumber Air h. Sumber Listrik

PAM PLN
Air Tanah Diesel
Mata Air Generator
Air Hujan Tenaga Surya
Air Permukaan Lainnya
Sumber lainnya
i. AksesnJalan Depan Gedung Puskesmas j. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan puskesmas
Aspal/ Beton Kendaraan Roda 4
Tanah kendaraan bermotor roda 2
Air Perahu
Lainnya

k. Waktu tempuh warga ke puskesmas ( jam ) :

IX. KONDISI PENGOLAHAN DATA

a. Perangkat Komputer b. Perangkat laptop
Berfungsi berfungsi
Tidak berfungsi Tidak berfungsi
Jumlah komputer Jumlah laptop