KUESIONER

IDENTIFIKASI MASALAH GIZI DAN KESEHATANKELUARGA

I. Identitas Keluarga
1. Kepala Keluarga
a.Nama :
b. Umur :
c.Pendidikan :
d. Pekerjaaan :
2. Ibu
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaaan :
3. Jumlah anggota keluarga : ………… orang
4. Jumlah bayi 0-11 bulan : …….. orang
5. Jumlah balita 1 – 5 tahun : …….. orang
6. Jumlah anak usia sekolah 6-12 tahun : ……… orang
7. Jumlah remaja 13- 19 tahun …………. orang
8. Jumlah dewasa : 20 – 60 tahun …………. orang
9. Jumlah manula >60 tahun …………. orang
II. Pengukuran antropometri dan status gizi :

Nama Umur BB TB Status Anemia Lain-lain

Anggota Keluarga Gizi
(tidak usah
diisi)
III. Kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada keluarga yang menderita hipertensi?
a. Ya, sebutkan siapa saja ………………………………
b. Tidak
2. Apakah ada keluarga yang menderita diabetes mellitus?
a. Ya, sebutkan siapa saja ………………………………
b. Tidak
3. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit jantung koroner
a. Ya, sebutkan siapa saja ………………………………
b. Tidak
4. Apakah ada keluarga yang menderita gout/artritis (asam urat tinggi) ?
a. Ya, sebutkan siapa saja ………………………………
b. Tidak
5. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit TB paru ?
a. Ya, sebutkan siapa saja ………………………………
b. Tidak
6. Apakah ada keluarga yang menderita batuk-batuk lebih dari 1 minggu?
7. Bagi ibu yang sedang hamil, apakah menderita anemia atau hipertensi atau KEK?
a. Ya, sebutkan penyakit apa ……………
b. Tidak.
8. Penyakit lainnya? …………………………

IV. Perilaku dan lingkungan :

1. Sumber air bersih :
c. PDAM
d. Sumur gali
e. Sungai
f. Lain-lain ………..
2. Apakah keluarga mempunyai jamban sendiri :
a. Ya b. Tidak
3. Kalau mempunyai jamban, apa jenis jambannya?
 a. Leher angsa
b. Cempung
c. Lain-lain
4. Apakah ada keluarga yang merokok?
a. Ya b. Tidak
5. Setiap kali ke luar rumah apakah memakai masker?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
6. Bagi keluarga yang mempunyai bayi, apakah mendapat ASI ekslusif?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah bayi diimunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak