Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS UNDATA PALU
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Vannia Amelinda Mentiri

N 111 19 061

PEMBIMBING:

dr. Dewi Suryani, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2020

1
 BAB I
PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur                           : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku                            : Kaili
Agama                         : Islam
Status perkawinan       : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan                     :-
Alamat                          : Jl.tanjung satu
Tanggal masuk RS      : 05 November 2020
Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2020

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Sulit tidur
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke RS Anutapura diantar
oleh anaknya dengan keluhan sulit tidur yang dialami sejak 3 bulan
yang lalu. Keluhan sulit tidur dirasakan pasien disertai dengan gelisah..
Pasien menceritakan awal muncul keluhan yaitu 2 minggu sesudah
pasien operasi akibat terjatuh dari atap rumah yaitu pada bulan
september. Pasien mengatakan sulit tidur ketika pasien meminum obat
herbal seperti (Pinahong). Anak pasien mengatakan telah mendapatkan
 pasien terjatuh di tanah yang berumput dan pasien tidak sadarkan diri
kemudian langsung di larikan ke RS Budi Agung. Anak pasien
mengatakan pasien tidak sadarkan diri kurang lebih 1 jam. Terdapat 9
jahitan di kepala pasien. Pasien sudah di lakukan CT-Scan namun
tidak di dapatkan pendarahan padah otak dan kelainan lainnya. Pasien
tidak ada mengeluhkan sakit kepala. Pasien mengatakan ada hal yang
pasien pikirkan yaitu mengenai salah satu anak pasien yang sering
membantah pasien, sering marah-marah kepada pasien, sering
keluyuran kesana-kemari dan jarang dirumah. Kemudian pasien juga
mengatahan hal yang dipikirkan yaitu cucu pasien yang nakal dan
kadang tidak mendengar pasien.
3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (-)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)
4. Faktor stressor psikososial
Tidak ada
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
1) Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis,
malaria cerebral dll) (-)
2) Penyakit Jantung (-)
3) Gangguan neurologi:
Trauma capitis (+)
Kejang (epilepsy) (-)
Tumor (-)
Stroke (-)
b) Riwayat penggunaan NAPZA
Tidak ada
c) Riwayat Psikiatri :
Tidak ada
 6. Riwayat Kehdupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dipuskesmas, dan
dibantu oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tumbuh normal seperti anak lainnya dengan
pertumbuhan dan perkembangan yang baik
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien masuk sekolah dasar. Pasien bisa bersosialisasi
dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien dapat sekolah dengan baik dan bersosialisasi dengan baik
dengan teman dan lingkungan di sekitar
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Pasien kuliah di Universitas Alkhairat mengambil jurusan
Pertanian kemudian pasien pensiun pada tahun 2017
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Hubungan dengan anak, cucu, serta keluarga lainnya baik
8. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak, menantu serta cucu pasien.
Hubungan pasien dengan anak, menantu dan cucu baik, serta
hubungan bersma keluarga lainnya baik
9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Tidak dapat di nilai

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg,
  Denyut Nadi : 90 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,6°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur

(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-),

wh
(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai baju kemeja
berwarna coklat dan celana panjang kain berwarna hitam. Tinggi
badan sekitar 165 cm, rambut putih, cukup rapi, perawatan diri
baik.
 b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
d. Pembicaraan : spontan, baik
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:
1. Mood : eutimia
2. Afek            : luas
3. Keserasian     : Serasi
4. Empati   : tidak dapat diraba rasakan
3. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
4. Daya ingat:
- Segera                : Baik
- Jangka pendek   : Baik
- Jangka panjang  : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                 : (-)
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
 a. Produktivitas     : Cukup ide
b. Kontiniuitas         : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi        : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan
7. Daya Nilai
1. Norma sosial            : Baik
2. Uji daya nilai             : Baik
3. Penilaian realitas       : Baik
8. Tilikan (insight)
Derajat 4
9. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien berobat ke Poliklinik Jiwa dengan keluhan sulit tidur
 Keluhan sulit tidur disertai gelisah dan takut
 Dialami sejak 3 bulan yang lalu
 Pasien mengatakan awal munculnya gejala yaitu setelah pasien
operasi kepala akibat terjatuh dari atap rumah
 Pasien telah di lakukan CT-Scan namun tidak ada kelainan
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat
berkomunikasi dengan baik dan kooperatif terhadap pertanyaan
pemeriksa.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :
 1. Pasien ini tidak terdapat ganggaun atau kelainan fisik yang menyebabkan
disfungsi otak sehingga pada pasien ini disingkirkan Gangguan Mental
Organik
2. Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif (NAPZA), tidak terdapat Riwayat konsumsi alkohol sehingga
pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif.
3. Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini terdapat problem dalam tidur yang
berkaitan dengan gangguan tidur
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu gangguan
non psikotik. Dimana gejala tersebut telah berlangsung sejak 3 bulan yang
lalu. Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJIII, dari deskripsi kasus di atas
pasien kesulitan tidur atau memulai tidur, sulit mempertahankan tidur,
merasakan gelisah pasien menggalami Gangguan tidur insomnia
AXIS II
Tidak ada).
AXIS III
Tidak ada
AXIS IV
1. Tidak ada masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
2. Tidak ada masalah Pendidikan
3. Tidak ada masalah psikosoial dan lingkungan lain

AXIS V
Gaf scale : 80-71 : Gejala sementara dan dapat diatasi dan disabillitas ringan

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
(b) Psikologi
Tidak ditemukan adanya stressor psikososial
 (c) Sosiologi
Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien tidak butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Penyesuaian
Gangguan Cemas Ytt ec Kondisi Medis
Gangguan Psikosomatik
Gangguan Mental Organik ec Trauma Capitis

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Diazepam 2 mg
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti : Psikoterapi Supportif

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien dubia ad bonam. faktor pendukung yaitu
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.