UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TUTORIAL KLINIK SESI I
Seorang laki-laki berusia 23 tahun dirawat di ICU karena penurunan kesadaran. Wajah tampak pucat, akral pasien teraba dingin dan tampak ekimosis dibeberapa bagian lengan
dan paha. Hasil pengkajian didapatkan dari monitor tekanan darah 91/66 mmHg, frekuensi nadi 48x/menit dan teraba lemah, frekuensi napas 29x/menit suhu tubuh 35,9°C.
Hasil laboratorium menunjukan hemoglobin 5,2 gr/dL, eritrosit 2,9 juta/μI, hematokrit 31 %.

Tanggal pengkajian : -                         

Jam :-

Data Pasien
-     Nama   ( inisial ) :-
-     Usia / tanggal lahir : 23 Tahun
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Alamat :-
-     Suku / bangsa :-
-     Status pernikahan :-
-     Agama / keyakinan :-
-     Pekerjaan / sumber penghasilan :-
-     Diagnosa medic :-
-     No. medical record :-
-     Tanggal masuk :-

Keluhan Utama :

PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING ISSUE

DO: Ganguan Sirkulasi  Cek Darah Lengkap Tuliskan pertanyaan- Buka Pdf.
 Terjadi penurunan Spontan *Check Bellow  Pemeriksaan Sumsum pertanyaan dan jawaban
kesadaran Gejala dan Tanda Mayor : Buah Sangitan/
Tulang sementara yang
 Wajah tampak pucat  Terjadi penurunan Elderberry/ Sambucus
dikemukakan oleh peserta
 Akral teraba dingin kesadaran Javanica Berry
tutorial dalam memahami
 Tampak ekimosis  Frekuensi nadi kasus ini.
dibeberapa bagian
 lengan dan paha 48x/menit
 Frekuensi nadi Perfusi Perifer Tidak
48x/menit dan teraba Efektif
lemah Terkait dengan Anemia
 Frekuensi napas Gejala dan Tanda Mayor :
29x/menit  Frekuensi nadi
 TD 91/66 mmHg 48x/menit
 Suhu tubuh 35,9°C  Akral teraba dingin
 Hb 5,2 gr/dL  Wajah tampak pucat
 Eritrosit 2,9 juta/μI
 Hematokrit 31 %. Risiko Infeksi
Terkait dengan
DS: - Imunosupresi
Faktor resiko :
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder: Penurunan
hemoglobin
Defisiensi B12,
Kegagalan produksi Destruksi Sel Darah Perdarahan/
Asam folat, Zat
Sel Darah Merah Merah berlebih Hemofilia
Besi
oleh sumsum tulang
Penurunan Sel
Darah Merah
Hemoglobin
berkurang
Anemia
Suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan
Hipoksia Sistem Saraf Pusat
Mekanisme
Anaerob Perfusi Perifer Gangguan
Tidak Efektif Sirkulasi Spontan
ATP Berkurang
Energi untuk
membentuk
antibodi berkurang
Risiko Infeksi
 TUTORIAL KLINIK SESI II
Problem Solving
Perfusi Perifer Tidak Efektif
SLKI :
Luaran Utama : Perfusi Perifer
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Pengisian kapiler cukup membaik
 Akral cukup membaik
 Tekanan darah sistolik cukup membaik
 Tekanan darah diastolik cukup membaik
SIKI :
Intervensi Utama : Perawatan Sirkulasi
Tindakan
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
 Anjurkan program rehabilitasi vaskular
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
Gangguan Sirkulasi Spontan
SLKI :
Luaran Utama : Sirkulasi Spontan
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah meningkat
 Frekuensi napas meningkat
 Suhu tubuh meningkat
SIKI :
Intervensi Utama : Resusitasi Cairan
Tindakan
Observasi
 Monitor status hemodinamik
 Monitor status oksigen
Terapeutik
 Pasang jalur IV berukuran besar
 Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
 Kolaborasi pemberian produk darah
Risiko Infeksi
SLKI :
Luaran Tambahan : Status Imun
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit meningkat
 Titer antibodi meningkat
 Kadar sel T4 meningkat
 Kadar sel T8 meningkat
 Suhu tubuh membaik
 Sel darah putih membaik
SIKI :
Intervensi Utama : Pencegahan Infeksi
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan