Perihal : Permohonan Izin Praktek Kepada Yth

(SIP) Dokter umum / spesialis Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Kuala
Di -
Marabahan

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan di bawah Ini,
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telpon : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :

Sifat Izin : Baru / Perpanjangan
Nama Jenis Izin : Surat Izin Praktek Dokter Umum / Spesialis
Tahun Kelulusan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STR : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Tempat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jadwal Praktek
a. Hari : ……………………………………………………………………………………………………………………….
b. Jam : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai 6000
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Izajah Dokter yang telah di legalisir
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki SIP
6. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar
7. Fotocopy surat SK Terakhir bagi PNS/TNI/POLRI
8. Surat Izin Atasan untuk PNS/TNI/POLRI
9. Surat Pernyataan Memiliki Tempat praktek
10. Surat Pernyataan Sanggup menaati segala Peraturan yang berlaku bermaterai
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI)
12. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
13. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
14. Mendaftarkan Permohonan Di Sicantikcloud (https://sicantikui.layanan.go.id/)
15. Surat kuasa jika di kuasakan
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami Ucapkan Terimakasih.

Marabahan, ……………………………..
Pemohon

………………………………………………..