1

Format 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. D
2. Tempat tgl lahir/ usia : Indramayu, 08 agustus 2018 /8 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Ds.lelea rt 12 rw 01Kec. Lelea
7. Tgl Masuk : 21 oktober 2020
8. Tgl pengkajian : 22 oktober 2020
9. Diagnosa medis : ALL. prositostatika
B. Identitas Orang tua/ Wali
1. Ayah/ wali 2. Ibu
a. Nama : Tn. T a. Nama :Ny. L
b. Usia : 33 thn b. Usia : 32 thn
c. Pendidikan: SMA c. Pendidikan: SMA
d. Pekerjaan : Wirasewasta d. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
e. Agama : Islam e. Agama : Islam
f. Alamat : Ds. Lelea rt 12 Rw 01 f. Alamat : Ds. Lelea rt 12 Rw 01
C. Identitas Saudara kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. An. S 12 Kakak

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan Utama: An. D kelihatan lesu,lemas dan pucatdan diindikasi ALL. Prositstatika.

Riwayat keluhan utama:

An. D dibawa ke RSUP Dr. M.Djamil Padang melalui Poliklinik pada tanggal 21 oktober
2020 dengan keluhan lesu,lemas dan pucatdan diindikasi ALL. Prositstatika.
Keluhan pada saat pengkajian:
Pada tanggal 21 oktober 2020 kemaren An.D telah mendapatkan kemoterapi saat
pengkajian tanggal 22 oktober 2020 ananda D sedang demam suhu 38,6 0C. An. D tidak mau
makan, perutnya kembung dan lidahnya terdapat sariawan. Setelah diberi roti An.D muntah.
An. D mengeluhkan nyeri pada sendinya dan terasa pegel-pegel. An.d meraba-raba perutnya
dan mengatakn sakit pada perutnya.
B. Riwayat Kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: selama hamil An.D, ia tidak mengalami dan
gizinya cukup
b. Imunisasi TT:
2. Natal
a. Jenis persalinan : normal.
b. Penolong persalinan : di bantu oleh bu bidan
c. Komplikasi ibu pada saat dan setelah melahirkan: tidak mengalami perdarahan ynag banyak
setelah melahirkan kondisinya normal.
3. Postnatal
a. Kondisi bayi: Baik APGAR Score___________
b. Anak pada saat lahir mengalami:
 Pasien pernah mengalami penyakit: Tidak ada, usia :Tidka ada, obat: Tidak ada
 Riwayat kecelakaan:Tidak ada.
C. Riwayat Kesehatan keluarga
 2

Ibu An.D mengatakn tidak ada penyakit keturunan palagi penyakit turunan yang seperti dialami oleh
An.D
Genogram
Ket:
III. Riwayat Immunisasi
No. Jenis immunisasi Waktu Pemberian Frekeunsi Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 bulan 1
2. DPT (I,II,III) 1 bulan 2 bulan Bengkak
3. Polio (I,II,III,IV) 1 bulan
4. Campak 9 bulan
5. Hepatitis 0 bulan 2 bulan
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 15 kg
2. Tinggi badan : 111 Cm
3. Waktu tumbuh gigi _______ gigi tanggal_______ jumlah gigi______buah
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling: 3 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak:_______ bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain petama kali: ______tahun
7. Bicara pertama kali: 1 tahun dengan menyebutkan: mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : __________________________
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI : 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Asi sudah jarang keluar
2. Jumlah pemberian : 100cc/2jam
3. Cara pemberian : Pakai dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-2 tahun ASI 2 tahun

2 – 3 tahun Susu formula 1 tahun
6 bulan Bubur 5 bulan
1 tahun Nasi Sampai sekarang
VI. Riwayat Psikososial
A. Anak tinggal bersama : Keluarga (ibu, bapak,neneknya)di Rumah
B. Lingkungan berada di: Bersih
C. Rumah dekat dengan: Tetangga ., tempat bermain: Samping rumah
D. Kamar pasien:
E. Rumah ada tangga: Ada
F. Hubungan antar anggota keluarga: An.D merupakan anak kandung dari ibu L dan bapak T.saat
pengkajian, bapak dari An.D sering memaksa anaknya makan-minum dengan paksa dan sedikit marah-
marah pada An. D.
Menurut ibuya, An.D sangat sayang pada adiknya,mereka jarang sekali ribut.
G. Pengasuh anak: Orang tua
H. Riwayat Spiritual
A. Support system dalam keluarga : Baik
B. Kegiatan keagamaan : Belajar mengaji
I. Aktivitas sehari-hari
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Nutrisi:
 3

1. Selera makan Susah makan Susah makan

Cairan:
1. Jenis minuman Air putih Jus terung pirus,air putih & susu
2. Frekuensi minum 1500 ml 2 liter
3. Kebuthan cairan 2 liter 2 liter
4. Cara pemberian Oral Oral
Eliminasi (BAB&BAK)
 BAB
1. Tempat pembuangan Toilet
2. Frekuensi(waktu) 1x/hari
3. Konsistensi Bau dan berwarna khas
4. Kesulitan Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada
 BAK
1. Tempat pembuangan Tiolet
2. Frekuensi(waktu) 4-5 kali
3. Konsistensi Berwarna kuning jernih
4. Kesulitan Tidak ada
Istirahat tidur
1. Jenis tidur
 Siang 2 jam 4 jam
 Malam 6 jam 8 jam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdo’a Berdo’a
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
1. Mandi
 Cara Mandi sendiri
 Frekuensi 3xsehari
 Alat mandi Dengan air, sabun,sampho &
gayung
2. Cuci rambut
 Cara Sendiri
 Frekuensi 2 hari sekali
3. Gunting kuku Seminggu sekali
4. Gosok gigi 3x sehari
Aktifitas dan mobilisasi
1. Kegiatan sehari-hari Belajar,bermain& mengaji
2. Pengaturan jadual harian Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu aktifitas Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Senang
2. Waktu luang Bermain
3. Perasaan setelah rekreasi Senang
4. Waktu senggang dengan Berkumpul
keluarga
5. Kegiatan hari libur Bermain
J. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum : sadar atau compos mentis
B. Kesadaran : GCS E:4 V: 5 M:6
C. Tanda-tanda vital : TD: RR:
S : 38,60C N:
D. Antropoemetri: TB: 111 cm, BB: 15 kg, Lingkar kepala: 46 cm
E. Keadaan Kepala
1. Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
 4

b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
2. Benjolan/massa : Tidak ada
3. Nyeri tekan : Tidak ada
4. Tekstur rambut : Kasar
F. Muka
1. Simetris/ tidak : simetris
2. Bentuk wajah : Bulat
3. Ekspresi wajah : Lesu
4. Nyeri tekan : Tidak ada
5. Data lain : Tidak ada
G. Mata
1. Posisi : Normal
2. Pelpebrae : Tidak ada
3. Sclera : Normal
4. Conjungtiva : Anemis
5. Pupil : Isikor
6. Ketajaman penglihatan : Normal
7. Data lain : Tidak ada
H. Hidung & sinus
1. Posisi : Normal
2. Bentuk hidung : Simetris
3. Keadaan septum ; Ada
4. Sekret/cairan : Tidak ada
5. Data lain :Tidak ada
I. Telinga
1. Posisi telinga : Normal
2. Ukuran/Bentuk telinga : Simetris
3. Aurikel : Normal
4. Lubang telinga : Normal
5. Pemakaian alat bantu :Tidak ada
6. Nyeri tekan : Tidak ada
7. Pemeriksaan uji pendengaran: Rinne Normal, Weber Nrmal, Swabach Normal
8. Data lain :Tidak ada
J. Mulut
1. Gigi : Kropos semua yang diatas
2. Lidah : Ada sariawan
3. Bibir : Kering
4. Pemeriksaan uji pengecapan: Manis Normal Asam/asin Normal, Pahit Normal
5. Data lain : Tidak ada
K. Tenggorokan
1. Warna mukosa tenggorokan: Merah muda
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri menelan : Tidak ada
L. Leher
1. Kelenjar thyroid :Tidak ada
2. Kaku kuduk :Normal
3. Kelenjar Limfe : Tidak
4. Data lain : Tidak ada
M. Thorax dan pernafasan
1. Bentuk dada :Simetris
2. Irama pernafasan : Normal
3. Pergerakan dada/compliance : Normal
4. Tipe pernafasan : Tidak ada
5. Vocal fremitus :__________________
6. Massa/nyeri : Tidak ada
7. Suara nafas :__________________
 5

8. Suara tambahan : Tidak ada

9. Data lain : Tidak ada
N. Jantung
1. Ictus cordis : Normal
2. Pembesaran jantung : Tidak ada
3. Bunyi Jantung :__________________
4. Bunyi Jantung tambahan :Tidak ada
5. Data lain : Tidak ada
O. Abdomen
1. Membuncit/distensi :___________________
2. Luka/lesi : Tidak ada
3. Massa/nyeri tekan : Tidak ada
4. Hepar : kenyal pinggirnya tajam
5. Lien : Tidak ada
6. Peristaltik usus : tympani
7. Bunyi perkusi : bising usus normal
8. Data lain : Tidak ada
P. Genetalia dan anus
Q. Ekstremitas
Atas
1. Pergerakan kanan/kiri :____________________
2. Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
3. Tonus otot kanan/kiri ; Baik
4. Akral :_____________________
5. Reflek :_____________________
6. Nyeri :_____________________
7. Turgor kulit :---------------------------------
Bawah
1. Pergerakan/ gaya berjalan :___________________
2. Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
3. Tonus otot kanan/kiri :Baik
4. Akral :___________________
5. Reflek :___________________
6. Nyeri tekan :___________________
7. Turgor kulit :___________________
8. Edema ;___________________
R. Status neurologi
1. Saraf-saraf cranial (Nervus 1 -12)
2. Tanda-tanda meningeal
3. Data lainnya
K. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun) dengan menggunakan DDST
L. Test Diagnostik (laboratorium, foto rontgen, CT Scan, EEg,ECG)
A. Hasil laboratorim meliputi:
1. Hb : 8,4gr%
2. Trombosiit : 34000/mm3
3. Leukosit : 1800/mm3
4. Ht : 26%

M. Terapi
N. Data Fokus
Nama pasien : An D
Ruanga : Mawar

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Keluarga mengatakan anak menolak 1. BB anak turun dari 17 kg menjadi
untuk makan sejak seminggu yang lalu. 15kg.
2. Kleuargamengatakan biasanya anak 2. BB anak berdasarkan skala NCHS
hanya mampu menghabiskan ¼ porsi menunjukan gizi yang kurang yaitu
 6

makan yang diberikan. 76,19%.

3. Keluarga mengatakan gusi An.D 3. Lidah anak terdapat sariawan.
berdarah 2 hari yang lalu. 4. Porsi makan yang diberi RS belm
4. Keuarga mengatakan mereka tidak dimakan anak
mengetahui cara merawat keluarga 5. LILA anak 14cm
dengan leukemia. 6. - Leukosit 1800/mm3
5. Ibu An.D mengatakansering lupa -Hb 8,4gr%
memberikan obat pada An.D (pemberian -ada pur-pura diabdomen
obat tidak teratur) - imunosupresi
-Gusi terlihat berwarna merah
- suhu 38,60C.
7. An.D sudah 2x dirawat di RS dengana
diagnosis yang sama
(ALL.prositostatika)

Format 2

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds: Gangguan nutrisi
1. Keluarga mengatakan anak kurang dari kebutuhan
menolak untuk makan sejak tubuh.
seminggu yang lalu.
2. Kleuargamengatakan biasanya
anak hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi makan
yang diberikan.
Do:
 7

1. BB anak turun dari 17 kg

menjadi 15kg.
2. BB anak berdasarkan skala
NCHS menunjukan gizi yang
kurang yaitu 76,19%.
3. Lidah anak terdapat sariawan.
4. Porsi makan yang diberi RS
belm dimakan anak
5. LILA anak 14cm

Ds: Resiko infeksi.

1. Keluarga mengatakan gusi An.D
berdarah 2 hari yang lalu.
2. Do:
1. - Leukosit 1800/mm3
-Hb 8,4gr%
-ada pur-pur diabdomen
- imunosupresi
-Gusi terlihat berwarna merah
- suhu 38,60C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Paraf dan

(diisi berdasarkan prioritas masalah) nama jelas
 8

Format 3

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf dan

Keperawatan kriteria nama jelas
(PES) hasil

Hari ke-1 Diagnosa

Keperawatan I

Hari ke-2

Hari ke-3

Diagnosa
Hari ke-1 Keperawatan 2

Hari ke-2

Hari ke-3

Diagnosa
Hari ke-1 Keperawatan 3

Hari ke-2

Hari ke-3

Dst…. Dst…..

Format 4
 9

PELAKSANAAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/tgl/jam No. DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

nama jelas
Dx. 1
Hari ke 1

Dx. 2

Dx.3

Dx. 1
Hari ke 2

Dx. 2

Dx. 3

Dx. 1
Hari ke 3

Dx. 2

Dx. 3

Format 5
EVALUASI
 10

No. Hari/tgl/jam Evaluasi hasil (SOAP) (mengacu pada tujuan) Paraf dan
DX nama jelas

Dx.1

Dx. 2

Dx. 3