LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.          DEFINISI
  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler
  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.           KLASIFIKASI
1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.       Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)      Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak,
dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons
dan serebelum.

2)      Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
 diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b.       Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen
. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.          ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.      Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.       Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka
(Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
d.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
2.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.
3.      Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
4.      Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.          PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway
  
E.           MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
 Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.          PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
 b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
B.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
C.     Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.      Neuro Sensori
 Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
G.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.
J.       Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Inter
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
serebral  b.d aliran darah ke selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai Intrakranial Pressure
otak terhambat. aliran darah keotak lancar dengan kriteria tekanan intrakranial)
hasil: Berikan informasi kepad
NOC : Set alarm
Circulation status Monitor tekanan perfusi
Tissue Prefusion : cerebral Catat respon pasien ter
Kriteria Hasil : Monitor tekanan intrakra
    mendemonstrasikan status sirkulasi yang neurology terhadap ak
ditandai dengan : Monitor jumlah drainage
Tekanan systole dandiastole dalam Monitor intake dan outp
 rentang yang diharapkan Restrain pasien jika per
Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor suhu dan angka
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekananKolaborasi pemberian a
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Posisikan pasien pada
    mendemonstrasikan kemampuan kognitifMinimalkan stimuli dari
yang ditandai dengan: Terapi oksigen
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai     Bersihkan jalan nafas
dengan kemampuan     Pertahankan jalan naf
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan     Berikan oksigen sesua
orientasi     Monitor aliran oksigen
memproses informasi humidifier
membuat keputusan dengan benar     Beri penjelasan kepad
    menunjukkan fungsi sensori motori pemberian oksigen
cranial yang utuh : tingkat kesadaran     Observasi tanda-tanda
mambaik, tidak ada gerakan gerakan     Monitor respon klien te
involunter     Anjurkan klien untuk te
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan     Libatkan keluarga untu
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama  3 x 24 jam, diharapkan klien memahamkan informa
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan     Dengarkan setiap uca
kriteria hasil: perhatian
     dapat menjawab pertanyaan yang     Gunakan kata-kata se
diajukan perawat komunikasi dengan klie
     dapat mengerti dan memahami pesan-     Dorong klien untuk me
pesan melalui gambar     Berikan arahan / perin
     dapat mengekspresikan perasaannya interaksi dengan klien
secara verbal maupun nonverbal     Programkan speech-la
    Lakukan speech-langu
dengan klien
3 Defisit perawatan diri;Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
mandi,berpakaian, makan,selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : AD
toileting b.d kerusakanmandiri klien terpenuhi, dengan kriteria Monitor kemempuan kli
neurovaskuler hasil: mandiri.
NOC : Monitor kebutuhan klien
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) kebersihan diri, berpa
Kriteria Hasil : makan.
Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan samp
Menyatakan kenyamanan terhadap untuk melakukan self-c
kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong klien untuk me
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan yang normal sesuai ke
       Dorong untuk melakuk
bantuan ketika klien tid
Ajarkan klien/ keluarga u
untuk memberikan ba
mampu untuk melakuk
Berikan aktivitas rutin se
Pertimbangkan usia klien
aktivitas sehari-hari. 
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : am
melakukan pergerakan fisik dengan Monitoring vital sign seb
kriteria hasil : respon pasien saat lati
 Joint Movement : Active Konsultasikan dengan
Mobility Level ambulasi sesuai denga
Self care : ADLs Bantu klien untuk meng
Transfer performance dan cegah terhadap ce
Kriteria Hasil : Ajarkan pasien atau te
Klien meningkat dalam aktivitas fisik teknik ambulasi
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitasKaji kemampuan pasien
Memverbalisasikan perasaan dalam Latih pasien dalam p
meningkatkan kekuatan dan kemampuan secara mandiri sesuai
berpindah Dampingi dan Bantu pas
Memperagakan penggunaan alat Bantu penuhi kebutuhan ADL
untuk mobilisasi (walker) Berikan alat Bantu jika k
     Ajarkan pasien bagaim
berikan bantuan jika di
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
penurunan kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil : Airway Ma
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak      Buka jalan nafas, gua
merasa tercekik, irama nafas normal, thrust bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak ada suara      Posisikan pasien untu
nafas tambahan      Identifikasi pasien pe
- NOC : nafas buatan
Respiratory status : Ventilation      Pasang mayo bila per
Respiratory status : Airway patency      Lakukan fisioterapi da
Vital sign Status      Keluarkan sekret deng
Kriteria Hasil :
     Auskultasi suara n
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada
     Lakukan suction pada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas     Berikan bronkodilator
     Berikan pelembab
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klienLembab
tidak merasa tercekik, irama nafas,     Atur intake untuk
frekuensi pernafasan dalam rentangkeseimbangan.
normal, tidak ada suara nafas abnormal)      Monitor respirasi dan s
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung
Pertahankan jalan nafa
Atur peralatan oksigena
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pas
Onservasi adanya tand
Monitor adanya ke
oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas kulitSetelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Manag
b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien Anjurkan pasien untuk
mampu mengetahui dan  mengontrol longgar
resiko dengan kriteria hasil : Hindari kerutan padaa te
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Jaga kebersihan kulit ag
Membranes Mobilisasi pasien (ubah
Kriteria Hasil : sekali
 Integritas kulit yang baik bisa
Monitor kulit akan adany
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Oleskan lotion atau min
temperatur, hidrasi, pigmentasi) tertekan
Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor aktivitas dan mo
Perfusi jaringan baik Monitor status nutrisi pas
Menunjukkan pemahaman dalam proses     Memandikan pasien d
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan Monitor tingkat kes
kriteria hasil : kemampuan menelan
NOC : Monitor status paru
Respiratory Status : Ventilation Pelihara jalan nafas
Aspiration control Lakukan suction jika dip
Swallowing Status Cek nasogastrik sebelu
Kriteria Hasil : Hindari makan kalau re
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidakPotong makanan kecil k
irama, frekuensi pernafasan normal Haluskan obat sebelum
Pasien mampu menelan, mengunyah Naikkan kepala 30-45 d
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria Sediakan lingkungan yan
hasil: Identifikasi kebutuhan
NOC : Risk Kontrol dengan kondisi fisik d
Kriteria Hasil : riwayat penyakit terdah
 Klien terbebas dari cedera Menghindarkan lingkung
 Klien mampu menjelaskan cara/metodememindahkan perabot
untukmencegah injury/cedera Memasang side rail temp
 Klien mampu menjelaskan factor resiko Menyediakan tempat tidu
dari lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar la
 Mampumemodifikasi gaya hidupdijangkau pasien.
untukmencegah injury Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memberikan penerangan
ada Menganjurkan keluarga
     Mampu mengenali perubahan status Mengontrol lingkungan d
kesehatan Memindahkan baran
membahayakan
Berikan penjelasan pad
pengunjung adanya
dan penyebab penyaki
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo