LAPORAN KASUS

SIKLUS KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER II

KELOMPOK W

OLEH
YOLANDA PUTRI ABDARI, S.Kep
NIM: 1941312056

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
IBU HAMIL TRIMESTER II

1. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Selasa / 8 September 2020
Oleh : Yolanda Putri Abdari, S.Kep
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggung jawab :
a. Identitas pasien
Nama : Ny.W
Usia : 27 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Sampik, Kamp. Simpang Ampang Pulai
b. Identitas penanggung jawab (suami)
Nama : Tn.A
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jln. Sampik, Kamp. Simpang Ampang Pulai

2. Keluhan Utama
Ny.W mengatakan saat ini merupakan kehamilan anak kedua, klien
mengatakan jika usia kandungannya sekarang sudah 25 minggu, saat dilakukan
pengkajian Ny.W mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati dan nafsu
makan menurun. Klien mengatakan mulai merasakan pegal dipunggung jika terlalu
lama berdiri dan berjalan dan merasakan kurang nyaman dengan bertambahnya usia
kehamilan.
3. Riwayat Haid
 HPHT : 21 Maret 2020
 Siklus : 28 Hari
 Lama : 3 – 8 hari
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut perhari
 Sifat Darah : Kental dan berwarna merah kecoklatan
 Menarche : 14 Tahun
 HPL : 27 Desember 2020
 UK (Usia Kehamilan) : 25 minggu
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas, NO L/P USIA BBL, Cara Lahir
 Riwayat Kehamilan : (G2, P1, A0, H0 )
 Persalinan : Direncanakan SC (Sectio Saesarean)
 Penolong : Ny.W berencana melahirkan di Rumah sakit
Pada saat dikaji Ny.W mengatakan sudah memiliki anak pertama berjenis
kelamin laki laki tetapi sudah meninggal 8 jam setelah lahir. Berat badan lahir
3000 gram, lahir dengan operasi SC (Sectio Saesarean) dengan indikasi partus
tak maju.
5. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Gangguan yang dialami :
Ny.W mengatakan sering merasakan nyeri diulu hatinya. Perut sering terasa
penuh dan cepat kenyang setelah makan. Keluhan Ny.W dirasakan sejak usia
kehamilan 6 minggu hingga sekarang dan frekuensi muntah sudah sedikit
berkurang dibanding masa kehamilan trimester 1. Nafsu makan pasien menurun
sejak trimester 1 hingga saat ini, makanan yang dihabiskan hanya ¾ porsi. Klien
mengatakan mulai pegal didaerah punggung belakang dan kaki bila berdiri dan
berjalan terlalu lama. Ny.W mengatakan mulai sering terbangun dimalam hari
untuk ke kamar mandi untuk BAK sehingga tidurnya terganggu. Ny.W
mengatakan merasa kurang nyaman dengan bertambahnya usia kehamilan.
b. Tempat memeriksaan dan berapa kali
 Ny.W sudah melakukan pemeriksaan kehamilan di puskemas sebanyak 4 kali
dan di rumah sakit sebanyak 2 kali
c. Pergerakan anak : Sudah terasa gerakan
d. Nafsu makan selama hamil : Mengalami penurunan nafsu makan karena mual
dan muntah
Makan Sebelum hamil Saat hamil

Pagi nasi + lauk + sayur + Nasi + lauk + sayur + susu + buah

vitamin
Siang Nasi + lauk + sayur + Nasi + lauk + sayur + buah
buah + cemilan
Malam Nasi + lauk + sayur Nasi + lauk + sayur + susu
Porsi 1 piring ¾ piring
Kesulitan Tidak ada Kandang-kadang mual dan muntah
pada pagi hari, makanan yang
dihabiskan hanya ¾ dari porsi makan

Minum Sebelum hamil Saat hamil

Porsi 6-7 gelas 8 – 9 gelas
Komposisi Air putih, jus, dll Air putih, susu hamil, jus buah dll

e. Pemenuhan BAB dan BAK :

Bak Sebelum Hamil Saat Hamil
Frekuensi 2-3 kali/hari 6-7 kali/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAB Sebelum hamil Saat hamil

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lembek

6. Riwayat Keluarga
a. Penyakit dari keluarga yang menular atau menurun: tidak ada
b. Anak kembar: tidak ada riwayat anak kembar pada keluarga Ny.W
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. BB: 48 kg
3. TB: 155 cm
4. TTV
a. TD : 100/70 mmHg
b. HR : 82 x/i
c. RR : 19 x/i
d. T : 36,7 ºC
5. Refleks lutut : reflek patella baik (+)
6. Pemeriksaan Fisik/ Obstetri
a. Muka : Sedikit pucat (+), chloasma gravidarum (-)
b. Mata : Konjungtiva : anemis (-), Sklera : ikterik (-)
c. Dada : Pembesaran mammae (+), bentuk papilla (membulat), hiperpigmentasi
areola (+), ASI sudah keluar
d. Abdomen :
1) Bentuk pembesaran : Membulat
2) Strie gravidarum : Ada sedikit
3) Hiperpigmentasi (-), linea nigra (+)
4) Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
 Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, panjang TFU 24 cm, di fundus
teraba bagian bokong janin
 Leopold II : Letak punggung janin di bagian samping kanan
 Leoplod III : Janin dalam presentasi kepala, belum masuk pintu atas
panggul
 Leopold IV : -
5) DJJ : frekuensi: lemah / kuat (tidak dilakukan)
6) Pemeriksaan panggul luar
7) Ektremitas bawah : Edema (-), varises (-), CRT < 2 detik
8) Pemeriksaan penunjang (pada saat pemeriksaan ke puskesmas)
a. Laboratorium : gula darah dan urin
b. USG : sudah pernah 1 kali
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Data subjektif : Penurunan nafsu Ketidakseimbangan
 Ny.W mengatakan sering makan, mual dan nutrisi kurang dari
merasakan nyeri diulu muntah kebutuhan tubuh
hatinya dan nyeri akan
berkurang ketika klien
sudah muntah.
 Ny.W mengatakan perut
sering terasa penuh dan
cepat kenyang setelah
makan.
 Keluhan Ny.W dirasakan
sejak usia kehamilan 6
minggu hingga sekarang
dan frekuensi muntah sudah
sedikit berkurang dibanding
masa kehamilan trimester 1.
 Nafsu makan pasien
menurun sejak trimester 1
hingga saat ini, makanan
yang dihabiskan hanya ¾
porsi.
Data objektif :
 Dokter memberikan asam
folat dan vitamin
 Klien terlihat sedikit lemas
 Nafsu makan klien menurun
 Porsi makan tidak
dihabiskan, hanya habis ¾
piring
  BB 48 kg, TB 155 cm
2 Data subjektif: Penekanan kandung Gangguan eliminasi urin
 Ny.W mengatakan mulai kemih karena
sering terbangun dimalam pembesaran uterus
hari untuk ke kamar mandi
untuk BAK.
 Ny.W mengatakan tidurnya
sering terganggu dan sering
terbangun malam hari
 Ny.W mengatakan sering
sekali buang air kecil,
frekuensi 6-7 kali/hari.
Data objektif:
 Tinggi TFU 3 jari diatas
pusat
3 Data subjektif: Gangguan adaptasi Gangguan rasa nyaman
 Ny.W mengatakan mulai kehamilan
pegal didaerah punggung
belakang dan kaki bila
berdiri dan berjalan terlalu
lama.
 Ny.W mengatakan mulai
sering terbangun dimalam
hari untuk ke kamar mandi
untuk BAK sehingga
tidurnya terganggu.
 Ny.W mengatakan merasa
kurang nyaman dengan
bertambahnya usia
kehamilan.
Data objektif:
  Klien tampak sering
mengubah posisi duduk
 TTV:
TD: 100/70 mmHg, HR:
82x/i, RR: 18/i, T:36,7 ‘C

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan, mual dan muntah
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan kandung kemih karena
pembesaran uterus
3. Gangguan rasa nyaman berghubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan
 IV. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food and Nutrition Management:
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
perubahan nafsu makan, mual dan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
muntah  Mampu mengidentifikasi menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
kebutuhan nutrisi dibutuhkan pasien.
 Tidak ada tanda tanda  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
malnutrisi Fe, protein dan vitamin C
 Tidak terjadi penurunan berat  Berikan makanan yang terpilih (sudah
badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
ibu hamil trimester 1
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
2 Gangguan eliminasi urin berhubungan  Urinary elimination Urinary retention care:
 dengan penekanan kandung kemih  Urinary continuence  Lakukan penilaian kemih yang komprehensif
karena pembesaran uterus Kriteria hasil:  Anjurkan keluarga atau klien untuk merekam
 Kandung kemih kosong secara output urin
penuh  Pantau asupan dan keluaran
 Tidak ada residu urin >100-  Membantu dengan toilet secara berkala
200 cc
 Intake cairan dalam rentang
normal
 Bebas ISK
 Tidak ada spasme bleeder
3 Gangguan rasa nyaman berghubungan  Status Kenyamanan Fisik Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
dengan gangguan adaptasi kehamilan Kriteria hasil :  Tentukan tujuan dan keluarga dalam
 Kesejahteraan fisik tidak mengelola lingkungan dan kenyamanan yang
terganggu optimal
 Dapat mengontrol terhadap  Mudahkan transisi pasien dan keluarga
gejala dengan adanya sambutan hangat
 Kesejahteraan psikologis tidak dilingkungannya yang baru
terganggu  Pertimbangkan penempatan pasien dikamar
 Lingkungan fisik tidak dengan beberapa tempat tidur
 Hindari gangguan yang tidak perlu dan
 terganggu berikan untuk waktu istirahat
 Dukungan sosial dari keluarga  Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tidak terganggu mendukung
 Hubungan sosial tidak  Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
terganggu