ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :

ARSHAL FURQONI WIDODO

( 20650202)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELLITUS

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.W
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Diabetes mellitus
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kaki.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan kaki kesemutan terutama saat setelah duduk sila dan
jongkok, mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai badan lemas, klien
mengaku nyeri pada kaki ketika tersandung benda, klien juga sering haus
dan sering kencing di malam hari serta merasa lapar.
P : setelah duduk bersila dan ketika tersandung
: Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki
S : Skala 3
T : sewaktu-waktu
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang
diderita pasien dan tidak ada riwayat penyakit menurun lainnya.
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
 VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah

Pola 3 x sehari 3x sehari( habis setengah porsi karena mual)

pemenuhan - Nasi - Bubur
kebutuhan - Lauk (tahu,tempe, telur, - Ayam, tahu tempe bacem.
nutrisi dan terkadang daging ayam. - Sayur bening
cairan (Makan - Sayur bening, tumis. - Pantangan : rendah garam
dan - Minum air putih - Upaya melakukan diet rendah garam
Minum) - Tidak ada pantangan

Pola Eliminasi - Jumlah : 2-4x sehari - Jumlah : 1-2x sehari

BAK : - Keluhan : tidak ada - Keluhan tidak ada
- Warna : kuning - Warna : kuning

-Jumlah : 2x sehari - Jumlah : 3-5x hari sekali

BAB :
-Warna : kuning - Warna : kuning
-Bau : amonia - Bau : ammonia

Pola Istirahat - Tidur malam : 5-8 jam - Tidur malam : 7 jam

Tidur - Tidur siang : 1-3 jam
- Total : 8-11jam/hari
- Masalah : tidak ada
- Mempersulit : tidak ada
- Tidur siang : 2 jam
- Total : 9 jam/hari
- Masalah : sesak
- Mempermudah : ditemani keluarga
- Mempersulit : tidak bisa tidur karena sesak
- Upaya : memasang oksigen 3lpm untuk
mengurangi sesak.

Pola Kebersihan - Frekuensi mandi : 2x sehari Frek mandi : 2xsibin/hari

Diri (PH) - Frekuensi : mencuci rambut Frek mencuci rambut : tidak keramas
2xseminggu Frek gosok gigi : tidak gosok gigi
- Frekuensi gosok gigi : 2x/hari Potong kuku : tidak pernah
- Potong kuku : 3hari sekali
Aktivitas Lain - Memasak - Tidak ada aktifitas lain kecuali tirah baring
- Beres beres rumah
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaaan umum
Pasien tampak pucat, lemah
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36 C
Nadi : 100x/menit
b. Review of system (ROS)
1. Kepala
Inspeksi : Kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak ada bekas
jahitan, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Muka
Inspeksi : Muka simetris, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, pupil isokor, mata tampak sembab,
tidak ada penurunan penglihatan, sklera berwarna putih,
konjungtiva berwarna merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mata
4. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
pada telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat sekret, tampak ada cairan yang
keluar dari hidung, adanya pernfasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi berwarna putih , gigi tidak
caries
7. Leher
Inspeksi : tidak ada luka pada leher , tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Payudara dan ketiak : tidak terkaji karena pasien menolak dilakukan
pemeriksaan
9. Thorax
Inspeksi : kulit dada berwarna coklat, bentuk dada simetris,
pergerakan dada lambat dan dalam, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma meningkat
10. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada fraktur,
pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kanan kiri sama
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : suara nafas ronchi
11. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di ics 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada mid
clavikula sinistra
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal ( lup) (dup) terdengar reguler
12. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen agak membesar, tidak ada bekas jahitan,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 12x/menit
13. Sistem integumen
a. Kebersihan : -
b. Kehangatan : suhu tubuh pasien dingin
c. Warna : warna kulit pasien kecoklatan
d. Turgor : turgor kulit baik, CRT <3detik
 e. Kelembapan : kulit tampak kering
f. Kelainan pada kulit : -
14. Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot : -
b. Pemeriksan oedema : tidak ada oedema
c. Kelainan- kelainan pada ekstermitas dan kulit : -
15. Genetalia dan sekitarnya : -
16. Status neurologis :
a. Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : 15 E= 4, V=5 M=6
 ANALISA DATA
Nama : Tn. W Umur : 31 Tahun

Tgl/jam Kelompok data Masalah Kemungkinan

penyebab
21/01/2021 -DS : Nyeri akut Agen pencedera
Jam 13.00 Pasien fisik
mengatakan
nyeri pada kaki
bagian kiri.
-DO :
1. Pasien
tampak pucat
2. Pasien
tampak
meringis
3. Pasien
tampak gelisah.
P: setelah duduk
bersila
:Seperti
ditusuk-tusuk
R : Kaki
S : Skala 3
T:Sewaktu-
waktu

21/01/2021 -DS : Resiko Penyakit kronis

Jam 13.00 Pasien infeksi (mis.diabetes
mengatakan mellitus)
lukanya
mengeluarkan
pes dan berbau
tidak sedap
 -DO
1. Terdapat luka
gangren dikaki
sebelah kiri
2. Kaki sebelah
kiri tampak
mengeluarkan
pes
3. Kaki sebelah
kiri tampak
berwarna hitam

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl muncul Diagnosa Tgl teratasi Ttd

Keperawatan
1 21/01/2021 Nyeri akut -
Jam 13.00 berhubungan
dengan Agen
pencedera
fisik
2 21/01/2021 Resiko -
Jam 13.00 infeksi
berhubungan
dengan
Penyakit
kronis
(mis.diabetes
mellitus)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W Umur : 31 Tahun

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburu Membaik
berkaitan dengan k
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi
aktual atau fungsional,   1 2 3 4 5
dengan onset mendadak 2 Pola nafas
atau lambat dan   1 2 3 4 5
berintensitas ringan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
hingga berat yang Meningka Menurun
berlangsung kurang dari
t
3 bulan.
3 Keluhan nyeri
  1 2 3 4 5
4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi

Observasi:
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
glukosa derajat infeksi menurun. sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
peningkatan terserang Meningka Menurun
oganisme patogenik t
1 Demam

  1 2 3 4 5

2 Kemeraha
n
1 2 3 4 5

3 Nyeri

1 2 3 4 5

4 Bengkak

1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
k
5 Kadar sel darah putih

  1 2 3 4 5
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.W Umur : 31 Tahun

No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD

Dx
1. 21-01-2021  Identifikasi lokasi, karakteristik,
10.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

2 21-01-2021 Observasi:
10.00 WIB
 Monitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik

 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada
daerah edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.W Umur : 31 Tahun

No Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 21-01-2021 S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada kaki bagian
kiri
O:
-Pasien tampak masih
meringis
-Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak tidak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dihentikan,pasien pulang

2 21-01-2021 S : Pasien mengatakan luka

pada kaki kiri sudah tidak
mengeluarkan pes
O:
-Luka tampak mengering
-Kaki kiri sudah tidak
berwarna hitam
-Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dihentikan,pasien pulang