Lampiran 1

KUESIONER
PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU SEKSUAL REMAJA
ANGGOTA PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA (PIK-R) DI
SMA N 2 BANTUL

Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan anda yang
sesungguhnya!

I. Identitas Responden
1. No : …….. (diisi petugas)
2. Nama : …................................................
3. Umur : …….. (tahun)
4. Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan
5. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang seks pra nikah
1. Ya
2. Tidak pernah; stop, lanjut pertanyaan II
6. Jika Ya, darimana Anda mendapatkan informasi? (jawaban boleh lebih
dari satu)
1. Majalah/Koran
2. Televisi
3. Radio
4. Petugas kesehatan
5. Internet
6. Poster
7. Teman sebaya
8. Guru
9. Orang tua

II. Pengetahuan Remaja tentang Seks Pranikah

Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama! Pilihlah salah satu
jawaban tersedia yang Anda anggap paling benar dengan
membubuhkan tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang
benar.
1. Yang dimaksud dengan seks pranikah adalah …
a. Melakukan hubungan seksual sebelum menikah
b. Melakukan hubungan seksual tanpa ada ikatan pernikahan
c. Hubungan seksual yang dilakukan tanpa melalui proses pernikahan
resmi menurut hukum maupun agama
d. Hubungan seksual di luar pernikahan
2. Menurut saudara apakah maturbasi/onani?
a. Melakukan hubungan seksual
b. Merangsang alat kelamin sendiri sehingga mendatangkan kenikmatan c.
Memegang alat kelamin
 d. Berkencan
3. Berikut cara yang bisa dilakukan oleh remaja untuk mendapat informasi
mengenai seks pranikah, kecuali …
a. Membaca buku
b. Mengikuti program konseling remaja
c. Mengadakan eksperimen dalam bentuk perilaku seksual
d. Melalui penjelasan guru
4. Manakah pernyataan berikut tentang dampak perilaku seks pranikah yang
anda anggap paling tepat?
a. Oral seks (seks dengan mulut) tidak berisiko menularkan penyakit
b. Onani merupakan alternatif terbaik untuk mencegah seks pranikah
c. Perangsangan organ seks (masturbasi) pada perempuan tidak
mengandung risiko kesehatan
d. Ciuman bibir dapat memudahkan penularan penyakit yang ditularkan
melalui mulut
5. Berikut ini merupakan dampak kehamilan remaja, kecuali …
a. Keterpaksaan menikah akibat kehamilan di luar nikah
b. Kehamilan mengandung risiko kematian akibat perdarahan
c. Rasa takut terhadap masalah sosial setelah kehamilan diketahui
masyarakat
d. Ada rasa bangga karena berfungsinya organ reproduksinya
6. Dampak psikologis akibat melakukan seks pranikah adalah …
a. Terkena infeksi menular seksual
b. Kehamilan yang tidak diinginkan
c. Aborsi yang berakibat pada perdarahan
d. Stres, rasa berdosa yang terus menerus
7. Diantara pernyataan berikut mana yang paling tepat!
a. Kehamilan dapat dicegah dengan menggunakan kondom saat
hubungan seksual
b. Kehamilan tidak akan terjadi kalau hubungan seks hanya dilakukan
sekali
c. Hubungan seks usia muda dapat memicu kanker rahim
d. Penyakit menular seksual tidak akan menular hanya dengan ciuman
bibir
8. Berikut akibat/dampak perilaku seks pranikah, kecuali …
a. Bisa terkena sangsi berupa hukuman penjara
b. Mendapat sangsi moral dan agama
c. Menambah pengalaman
d. Merusak nama baik pribadi dan keluarga
9. Berikut ini dampak infeksi Menular Seksual (IMS) akibat hubungan
seksual pranikah pada laki-laki, kecuali …
a. Gangguan buang air kecil/kencing
b. Kemandulan
c. Lebih tahan terhadap infeksi HIV
d. Gangguan hubungan seksual setelah menikah
10. Faktor-faktor yang mempengaruhi munculnya perilaku seksual remaja
adalah …
a. Remaja dengan prestasi tinggi yang memungkinkan rasa
keinginantahuan yang tinggi tentang seksual
b. Adaya komunikasi terbuka antara orangtua dengan remaja seputar
masalah seksual
c. Remaja yang mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan
nilai-nilai yang dianutnya
d. Pengaruh teman sebaya yang dikaitkan dengan norma kelompok
sebaya
11. Perilaku seks beresiko pada remaja bisa terjadi karena …
a. Keluarga berfungsi optimal membantu remaja menyalurkan dorongan
seksual dengan norma yang berlaku
b. Remaja mempunyai nilai yang kuat mengenai agama
c. Kurangnya pengalaman mendengar, melihat stimulasi, mendorong
munculnya perilaku seksual
d. Remaja memiliki pengalaman yang kurang tentang kesehatan
reproduksi
12. Alternatif terbaik untuk memecahkan masalah kehamilan pranikah adalah
…
a. Menggugurkan kandungan karena belum cukup umur dan berbahaya
bagi kesehatan
b. Menikah dan meneruskan kehamilan
c. Meneruskan kehamilan serta mengasuh anaknya sendiri
d. Mengugurkan kandungan dan melanjutkan sekolah
13. Beberapa upaya untuk mencegah hubungan seksual pranikah adalah …
a. Memilih tempat-tempat yang menimbulkan fantasi atau rangsangan
seksual
b. Meminimalkan keterlibatan teman saat pacaran
c. Menghindari frekuensi pertemuan dengan pacar
d. Sering membahas dan melihat gambar porno dengan pacar
III. Sikap Remaja Terhadap Seks Pranikah
Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama! Pilihlah salah satu
jawaban yang tersedia yang sesuai dengan sikap, pendapat, dan
pengalaman anda dengan membubuhkan tanda silang (X) pada
salah satu jawaban yang benar:
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1. Saya tahu cara untuk mencegah kehamilan
remaja adalah dengan kontrasepsi
2. Apabila ada teman yang pernah melakukan
aktivitas seksual ada rasa ingin melakukannya
juga
3. Saya akan marah apabila ada yang berbuat
tidak senonoh dengan saya
4. Saya sangat sedih sekali apabila ada teman
saya hamil di luar nikah
5. Saya tahu bahwa penyakit menular seksual
hanya akan menular bila melakukan hubungan
seksual dengan pekerja seks komersial (PSK)
6. Saya mau melakukan hubungan seks setelah
resmi menikah
7. Saya berpendapat bahwa kehamilan merupakan
alasan yang bisa ditempuh agar hubungan
direstui orang tua
8. Saya tahu dengan mendalami ilmu agama
dapat mencegah perilaku seks pranikah
9. Saya tahu bahwa dampak kehamilan remaja
bisa meyebabkan kematian akibat perdarahan
10. Sebagai seorang remaja putri menjaga
keperawanannya sangatlah penting
11. Saya senang bila pacar mengungkapkan kasih
sayang melalui aktivitas seksual
12. Saya tahu kehamilan tidak akan terjadi bila
hubungan seksual hanya dilakukan sekali
13. Saya tidak akan melihat tayangan yang berbau
pornografi
14. Seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi
cinta yang tulus untuk pacar
15. Saya tahu hanya dengan ciuman bibir kita tidak
akan tertular penyakit menular melalui mulut
(TBC, hepatitis B, Infeksi tenggorokan)

PENGE-
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 JML
TAHUAN
 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
3 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
4 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
5 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 BAIK
6 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 7 CUKUP
7 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 5 CUKUP
8 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
9 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
10 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 BAIK
11 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 BAIK
12 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
13 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 6 CUKUP
14 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 CUKUP
15 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 CUKUP
16 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 8 CUKUP
17 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
18 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 7 CUKUP
19 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
20 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
21 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 4 KURANG
22 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
23 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 CUKUP
24 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
25 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
26 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
27 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
28 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 BAIK
29 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 7 CUKUP
30 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 5 CUKUP
31 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
32 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
33 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 BAIK
34 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 BAIK
35 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
36 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 6 CUKUP
 PENGE-
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 JML
TAHUAN
37 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 CUKUP
38 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 CUKUP
39 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 8 CUKUP
40 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
41 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 7 CUKUP
42 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
43 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
44 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 4 KURANG
45 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
46 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 CUKUP
47 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
48 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
49 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
50 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
51 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 BAIK
52 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 7 CUKUP
53 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 5 CUKUP
54 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
55 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
56 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 BAIK
57 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 BAIK
58 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
59 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 6 CUKUP
60 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 CUKUP
61 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 CUKUP
62 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 8 CUKUP
63 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
64 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 7 CUKUP
65 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
66 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
67 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 4 KURANG
68 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
69 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 CUKUP
70 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
71 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
72 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
73 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 11 BAIK
74 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 11 BAIK
75 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 7 CUKUP

36
 PENGE-
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 JML
TAHUAN
76 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 5 CUKUP
77 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 5 CUKUP
78 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
79 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 BAIK
80 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 10 BAIK
81 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 10 BAIK
82 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 6 CUKUP
83 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 CUKUP
84 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6 CUKUP
85 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 8 CUKUP
86 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
87 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 7 CUKUP
88 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 BAIK
89 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 9 CUKUP
90 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 4 KURANG
Keterangan:
- Jawaban benar dengan nilai 1; jawaban salah dengan nilai 0
- Pengetahuan “kurang” jika skor 0-4, “cukup” jika skor 5-9, dan “baik” jika
skor 10-13

37
 Lampiran 3
SIKAP SEKSUAL REMAJA
1-22
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JML SIKAP
1 3 4 4 3 3 4 4 4 2 4 4 3 2 4 3 51 NEGATIF
2 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
3 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
4 3 3 4 3 3 4 4 3 2 4 4 3 3 4 3 50 NEGATIF
5 3 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 2 55 NEGATIF
6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 2 42 NEGATIF
7 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 2 2 4 2 48 NEGATIF
8 2 3 2 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 50 NEGATIF
9 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 3 3 1 4 2 49 NEGATIF
10 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4 3 3 4 4 55 NEGATIF
11 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 54 NEGATIF
12 1 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 2 51 NEGATIF
13 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 49 NEGATIF
14 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 4 4 3 4 4 52 NEGATIF
15 1 4 4 4 2 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 53 NEGATIF
16 2 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 56 NEGATIF
17 1 4 4 4 4 3 4 4 1 4 4 4 4 4 4 53 NEGATIF
18 1 4 4 3 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 3 52 NEGATIF
19 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 54 NEGATIF
20 1 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 55 NEGATIF
21 2 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 45 NEGATIF
22 3 4 4 3 3 4 3 4 3 4 2 3 3 3 2 48 NEGATIF
23 3 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 2 55 NEGATIF
24 3 4 4 3 3 4 4 4 2 4 4 3 2 4 3 51 NEGATIF
25 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
26 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
27 3 3 4 3 3 4 4 3 2 4 4 3 3 4 3 50 NEGATIF
28 3 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 2 55 NEGATIF
29 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 2 42 NEGATIF
30 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 2 2 4 2 48 NEGATIF
Dikerjakan oleh presensi no 23-45
31 2 3 2 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 50 NEGATIF
32 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 3 3 1 4 2 49 NEGATIF
33 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4 3 3 4 4 55 NEGATIF
34 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 54 NEGATIF
35 1 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 2 51 NEGATIF
36 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 49 NEGATIF
37 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 4 4 3 4 4 52 NEGATIF
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JML SIKAP
38 1 4 4 4 2 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 53 NEGATIF
39 2 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 56 NEGATIF
40 1 4 4 4 4 3 4 4 1 4 4 4 4 4 4 53 NEGATIF
41 1 4 4 3 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 3 52 NEGATIF
42 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 54 NEGATIF
43 1 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 55 NEGATIF
44 2 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 45 NEGATIF
45 3 4 4 3 3 4 3 4 3 4 2 3 3 3 2 48 NEGATIF
46 3 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 2 55 NEGATIF
47 3 4 4 3 3 4 4 4 2 4 4 3 2 4 3 51 NEGATIF
48 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
49 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 57 NEGATIF
50 3 3 4 3 3 4 4 3 2 4 4 3 3 4 3 50 NEGATIF
51 3 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 2 55 NEGATIF
52 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 2 42 NEGATIF
53 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 2 2 4 2 48 NEGATIF
54 2 3 2 4 3 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 50 NEGATIF
55 3 4 4 4 3 3 4 4 3 4 3 3 1 4 2 49 NEGATIF
56 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4 3 3 4 4 55 NEGATIF
57 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 54 NEGATIF
58 1 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 3 4 2 51 NEGATIF
59 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 49 NEGATIF
60 1 4 4 4 2 3 4 4 3 4 4 4 3 4 4 52 NEGATIF