PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

RUMAH SAKIT
Jelas
Contoh : RSUD X
RUANGAN
Jelas
Contoh : Ruang dahlia
TGL/JAM MRS
Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit.
Contoh: 1-1-2011/10.00 WIB
NOMOR REGISTER
Jelas
Contoh : 08.08245xxx
DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnosa yang ditegakkan oleh tim medis
Contoh: Diabetes mellitus
TANGGAL PENGKAJIAN
Diisi tanggal-bulan-tahun dan jam pengkajian (tidak selalu pengkajian dilakukan bersamaan
dengan waktu klien MRS)

I. BIODATA
Nama
Ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien
Wanita : - sudah kawin : nyonya (Ny.)
- belum kawin : nona/saudari (Nn./Sdri.)
Laki-laki: - sudah kawin : tuan (Tn.)
- belum kawin : saudara (Sdr.)
Anak : - umur 1-12 tahun : Anak (An.)
Bayi : - umur 0-12 bulan : bayi (By.)
Contoh : 1. Ny.A
2. Tn. B
3. An.C
4. By. D
Umur
Ditulis dalam satuan hari, bulan, tahun
Contoh : 15 hari/ 2 bulan/ 40 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki/perempuan
Agama
Jelas
Contoh: Islam/ Kristen/ Katolik/ Hindu/Buddha
Suku/Bangsa
Jawa, madura, batak dst./WNI,WNA
Contoh : Jawa/ WNI
Pendidikan
Pendidikan terakhir klien
Contoh : S1; SD tidak tamat
Pekerjaan
Jelas
Contoh : Wiraswasta; PNS ; Perawat
Penanggung jawab
Diisi nama orang/ perusahaan, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat. Ditulis inisial dan alamat
ditulis secara singkat.
Suami/Istri/Orang tua/Saudara/Kakak (coret yang tidak perlu).
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama
Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata kata yang merupakan alasan klien masuk RS.
Sering kali mahasiswa saat awal melakukan pengkajian tidak bersamaan dengan klien MRS,
sehingga keluhan utama meliputi saat MRS dan saat mahasiswa melakukan pengkajian
Contoh : nyeri dada; diare; panas
Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa
kerumah sakit.
Meliputi PQRST/ sesuai keadaan klien
P= Provokatus-paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?apa yang bisa memperberat/ mengurangi gejala?
Q= Quality-quantity
Bagaimana gejala dirasakan?sejauh mana gejala dirasakan?
R= Region-radiasi
Dimana gejala dirasakan?Apakah menyebar?
S= Scala-severity
Seberapa tingkat keparahan dirasakan? Pada skala berapa?
T= Time
Kapan gejala mulai timbul?seberapa sering gejala dirasakan?Seberapa lama gejala
dirasakan?
Contoh:
Nyeri dada sebelah kiri timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri menjalar ke bahu kiri, skala nyeri 5-6, nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini/
penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi/ mempengaruhi penyakit yang diderita saat ini.
Bila klien pernah menjalani operasi, perlu dikaji tentang waktu operasi, jenis operasi, jenis
anastesi, kesimpulan akhir operasi.
Contoh:
Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, kontrol rutin di puskesmas, pemeriksaan satu bulan
yang lalu TD: 170/110 mmHg
Pernah operasi sectio cecarea pada kelahiran anak ke 1 tahun 2005 dengan general anastesi
dan pulang dalam keadaan sembuh.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam
satu keluarga, adanya penyakit menular akibat kontak langsung/ tidak langsung antar anggota
keluarga.
Genogram
Ditulis tiga generasi (sesuai kebutuhan)
Contoh:
Bila klien nenek/kakek, dibuat genogram 2 generasi dibawah.
Bila klien anak, maka dibuat 2 generasi diatas atau satu generasi diatas dan satu generasi
dibawah.
Keterangan:
: laki-laki

: laki-laki meninggal

: perempuan

: perempuan meninggal

: serumah
 : garis perkawinan

: garis keturunan

: pasien, sertakan umur klien didalam kotak/lingkaran

: cerai

: lahir kembar

: Abortus

: Lahir mati

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Diisi dengan persepsi klien/keluarga terhadap konsep sehat-sakit dan upaya klien/ keluarga
dalam pengetahuan, sikap, dan perilaku yang menjadi gaya hidup klien/klrg untuk
mempertahankan kondisi sehat.
Contoh:
Kalau sakit lebih sering dibawa ke orang pintar
Meyakini bahwa keluarga dan anak turunannya tidak boleh makan daging sapi
(pantangan)
Pola Nutrisi
Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum sakit dengan saat
sakit/saat ini.
Pola Eliminasi
Diisi dengan eliminasi alvi (BAB) dan eliminasi uri (BAK).
Pola Aktivitas dan Kebersihan diri
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit mulai dari
bangun tidur sampai tidur kembali termasuk penggunaan waktu senggang.
Pola Istirahat dan Tidur
Diisi dengan kualitas dan kuantitas tidur klien sejak sebelum sakit sampai saat ini (saat sakit).
Pola Kognitif dan Persepsi sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi, status mental dan orientasi, kemampuan
penginderaan.
Contoh : klien dapat berbicara lancar, melihat dan membaca koran, mengikuti instruksi perawat
dengan tepat, mengidentifikasi bau obat, mengidentifikasi tes raba, dan merasakan teh manis.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Lemah, gelisah, rewel, baik.
Kesadaran
Diisi dengan tingkat kesadaran secara kualitatif (composmentis; apatis, somnolen, stupor,
delirium, semikoma, koma)
TTV
Tensi : Sistole/diastole mmHg
Nadi : frekunsi/menit, denyut kuat/tidak, reguler/ireguler
Suhu : ......0C
RR : frekuensi/menit, reguler/ireguler
Berat badan
BB sebelum sakit :...................kg
BB saat ini (sakit) :...................kg
BB ideal :
BB Ideal (kg)= [tinggi badan (cm)-100]- [10% (tinggi badan(cm)-100)]
IMT = BB (kg)
Tinggi badan 2 (m)

Kategori BBI IMT

Kurus BB <80% < 17 atau 17-18,5
Normal BB 80%-120% 18,5 - 25
Gemuk BB > 120% >25

Analisis keseimbangan cairan

INPUT
Minuman ...................................cc
Air dari makanan : 750 ml
Makanan.....................................cc
Air minum : 1500-2500ml
Air metabolisme.........................cc
Air metabolisme:
Infus............................................cc
1. Dewasa : 5cc/kg BB/ hari
Transfusi.....................................cc
2. Usia 12-14 th : 5-6cc/kg
Total intake =..............................cc
BB/hari
3. Usia 7-11 th: 6-7
cc/kgBB/hari

OUTPUT
Urine...........................................cc
Urine: 1-2 cc/kgBB/hari
Feses............................................cc
IWL (insensible water loss)
1. Muntah........................................cc
Dewasa: 15cc/kg BB/hari
2. Drainage......................................cc
Bayi : 30cc/kgBB/hari
3. NGT............................................cc
Anak: 30-
usia(th)cc/kgBB/hari
Perdarahan...................................cc
Feses: 100-200 ml
Diare............................................cc
Total output=...............................cc

Keseimbangan cairan= total input - total output

Analisis kecukupan nutrisi

Kebutuhan:..kkal
Masukan:.kkal
Keseimbangan nutrisi = Kebutuhan Masukan
= .

Kepala

Leher (Inspeksi, Palpasi)

Payudara dan ketiak (Inspeksi dan Palpasi)

Thorak/dada (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Abdomen (Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)

Tulang belakang
Postur tubuh (lordosis, kifosis, skoliosis)
Nyeri tekan (ada/tidak)

Ekstremitas
Inspeksi : warna kulit, tekstur kulit, jaringan parut +/-, deformitas +/-, adanya
hambatan/tidak (terpasang infuse/terpasang gips)
Palpasi : nyeri tekan, akral, turgor kulit, CRT, edema pitting/non-pitting dengan derajad
kedalaman, pengukuran panjang anggota gerak.
Gerakan sendi : pemeriksaan ROM (Range Of Motion).
Kekuatan Otot

Genitalia/anus

Neurologis
Kesadaran secara Kualitatif dan Kuantitatif
Rangsangan meningeal/ meningeal sign
Reflek fisiologis dan Refleks Patologis
Pemeriksaan 12 saraf cranial

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Ditulis tanggal pemeriksaan dan hasilnya.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditulis tanggal pemeriksaan, hasil dan satuannya

VII. TERAPI
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberiannya.

,..20..
Mahasiswa

( )
NIM