Penyesuaian Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19
Penyesuaian Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19
DIREKTORATlENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Siok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS
Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se-l ndonesia
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se-Indonesia
Tembusan
1. Menteri Kesehatan RI
2. Sekretaris Jenderal Kemenkes RI
Lampiran 1
Nomor : SR.02.06/111 8 $'0 12021
Tanggal T April 2021
Tabel9. Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*
Nama
Umur
NIK
I
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk
setelah divaksinasi COVID-19
vaksinasi ke-2
sebelumnya?
I
2. Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3. Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka
autoimun seperti asma, lupus. vaksinasi ditunda jika
sedang dalam kondisi
akut atau belum
terkendali
4. Apakah Anda sedang mendapat Jika Va: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun
dan penerima produk darahjtransfusi?
5. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya : vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
6. Apakah Anda memiliki penyakitjantung Jika Va: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
I Pertanyaan Noma' 7 dilanjutkan apabila te,dapat penilaian kelemahan !isik pada sasa,an vaksinasi.
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia
(;::60 tahun): Jika terdapat 3 atau
1. Apakah Anda mengalami kesulitan lebih jawaban Ya
untuk naik 10 anak tangga? maka vaksin tidak
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? dapat diberikan
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
kanker, penyakit paru kronis,
serangan jantung, gagal jantung
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?