TUGAS KELOMPOK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu Pariyem, S.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok 1 Tingkat 2A

Afriza Alya Salsabilla 015.20.18.429

Catur Yuda Brataningrat 015.20.18.448
Diyah Ayu Hapsari 015.20.18.456
Estri Kriswinanti 015.20.18.463
Intan Gandhini 015.20.18.475
Ivke Daul Saldeva 015.20.18.481
Yulia Tantri 015.20.18.530

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas
ridho dan hidayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini
dengan baik dan lancar. Tugas makalah yang kami buat berjudul “PENGKAJIAN
KEPERAWATAN”.
Terwujudnya tugas makalah ini merupakan tujuan kami untuk memenuhi
kebutuhan akan ilmu pengetahuan dan wawasan. Tersusunnya makalah ini adalah
berkat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu dengan segala hormat
dan ketulusan hati, kami ucapkan terima kasih kepada kedua orang tua kami yang
telah memberi dukungan dalam menyelesaikan tugas makalah ini. Ibu Pariyem,
S.Kep., Ns selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah
memberi tugas ini. Serta teman-teman yang mengikuti mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada tugas makalah ini.
Oleh karena itu kami ingin pembaca untuk memberikan kritik dan saran pada
tugas makalah ini agar nantinya bisa menjadi tugas yang baik dan bermanfaat bagi
para pembaca.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR.................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 2
1.3 Tujuan................................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 3
2.1 Pengertian Pengkajian Keperawatan................................................. 3
2.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan....................................................... 3
2.3 Persiapan Pengkajian Keperawatan.................................................. 4
2.4 Tekhnik Pengkajian Keperawatan..................................................... 6
BAB III PENUTUP......................................................................................... 9
3.1 Kesimpulan........................................................................................ 9
3.2 Saran.................................................................................................. 9
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 10

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang
bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal
sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.
Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara
sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum.
Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based documentation) di
Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat merasa
terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada
realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih

1
 bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat
tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan
keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar
terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan adanya kemajuan
teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat
untuk memiliki sistem pendokumentasian.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud pengkajian keperawatan?
2. Apa tujuan dilakukan pengkajian keperawatan?
3. Apa persiapan yang diperlukan untuk pengkajian keperawatan?
4. Bagaimana tekhnik pengkajian keperawatan?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan pengkajian keperawatan.
3. Untuk mengetahui persiapan yang diperlukan untuk pengkajian
keperawatan.
4. Untuk mengetahui tekhnik pengkajian keperawatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pengkajian Keperawatan.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap
kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data
dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan
dokumentasi data.
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal,
yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami
oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan
data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. 

2.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan.

Perawat masa kini dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi pada masyarakat. Hal ini dapat diwujudkan dengan metode
pendekatan pemecahan masalah (problem solving approach). Pengkajian fisik
tidak dipandang secara terpisah karena aspek ini merupakan salah satu tahap
upaya penanganan kesehatan pasien. Tujuan pengkajian fisik keperawatan
bergantung pada jenis pegkajian yang harus dilakukan. Oleh karena itu,
dalam melakukan wawancara dan mengumpulkan data riwayat kesehatan,
kita juga harus menggali aspek positif klien yang terkait, misal pola makan,

3
 aktivitas, istirahat, dan kegiatan social guna mendukung peningkatan
kesehatan (Weber & Kelley,2003).
Pengkajian yang lain adalah pengkajian fokus, pada pengkajian ini
perawat melakukan pengkajian berdasarkan kondisi klien. Sebagai contoh
bila kita menemukan bahwa klien datang ke klinik dengan serangan asma kita
harus memfokuskan pengkajian pada pernafasan klien dan menggali aspek
yang meringankan/memperburuk masalah. Bergantung pada jenis sistem
pendokumentasian yang dipakai pengkajian fisik dapat dipandang sebagai
tahap pengkajian pada proses keperawatan atau tahap
pengkajian/pemeriksaan klinis dari sistem pelayanan terintegrasi (integrated
care pathway).
Pengkajian fisik keperawatan pada prinsipnya menggunakan cara yang
sama dengan pengkajian fisik kedokteran, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi. Pengkajian fisik kedokteran digunakan untuk menentukan
penyebab penyakit dan menentukan penyakit pasien. Pengkajian keperawatan
berfokus pada respon pasien terhadap masalah kesehatan, dan bisa membuat
perencanaan tindakan untuk mengatasinya.

2.3 Persiapan Pengkajian Keperawatan.

Beberapa hal yang perlu dipersiapkan sebelum melakukan pengkajian
fisik, antara lain :
2.3.1 Persiapan Ruangan
Hendaknya diatur sehingga tindakan dapat dikerjakan dengan mudah
dan privasi pasien tetap terjaga. Ruangan sebaiknya terpisah dengan
ruangan yang lain atau bila tidak memungkinkan pasang penyekat.
Pencahayaan diatur secukupnya dan pertahankan ketenangan ruangan,
misalnya dengan membatasi pengunjung. Untuk mempermudah
pengkajian, meja pemeriksaan diatur setingi pinggang pemeriksa.
2.3.2 Persiapan Peralatan
Peralatan yang dipersiapkan bergantung pada jenis dan tujuan
pengkajian.

4
 - Pengkajian dasar, peralatan yang dipersiapkan adalah stetoskop,
tensimeter, termometer, lampu senter, kartu snellen, penggaris/
meteran, spidol/ pensil dan timbangan.
- Pengkajian khusus misal neurologi, perlu peralatan antara lain penekan
lidah, penjepit, bola kapas, botol yang berisi air hangat dan air dingin,
dan sarung tangan.
- Pengkajian lebih dalam perlu perlu peralatan tertentu, misalnya
oftalmoskop, nasoskop, otoskop dan garpu tala.
Sebelum menggunakan semua peralatan tersebut, perlu diperhatikan ke
sterilannya, baik sebelum maupun sesudah agar terhindar dari adanya
Infeksi Nasokomial.
2.3.3 Persiapan Pasien
Sebelum pengkajian dikerjakan, pasien perlu dipersiapkan sehingga
kenyamanan tetap terjaga, misal pasien di anjurkan buang air kecil
terlebuh dahulu. Jaga privasi pasien dengan hanya membuka bagian
yang akan diperiksa, serta ajak rekan ketiga bila pemeriksa dan pasien
berlainan jenis kelamin. Jangan lupa untuk memberitahu pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan. Atur waktu seefisien mungkin
sehingga pasien maupun diri sendiri tidak kecapaian. Atur posisi
pasien untuk untuk mempermudah pengkajian.
Pendokumentasian data pengkajian merupakan aspek yang penting
dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah
pengumpulan data selesai dilakuka, perawat harus dapat
mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan
benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan
dalam catatan/ status kesehatan pasien merupakan sumber informasi
penting bagi perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk
mengidentifikasi masalah, menegakan diagnosis, merencanakan
tindakan keperawatan dan memonitor respon pasien terhadap tindakan
yang diberikan. Catatan/ status kesehatan merupakan dokumen legal

5
 yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. Untuk ini data
harus ditulis secara sah, akurat dan dapat mewakili hasil pengkajian.
Rumah Sakit yang maju menggunakan komputerisasi sebagai sistem
dokumentasi yang secara standart mempersiapkan setiap format dalam
catatan komputer. Banyak pula RS yang menggunakan sistem Source
Oriented Record. Dalam sistem ini setiap profesi kesehatan antara lain,
dokter, perawat, analisis laboratorium dan profesi lainnya
mendokumentasikan pada lembaran yang terpisah satu sama lain.
2.4 Tekhnik Pengkajian Keperawatan.
2.4.1 Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi dengan menggunakan mata.
Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang
berhubungan dengan status fisik.
Cara kerja inspeksi :
a. Atur pencahayaan yang cukup sebelum melakukan inspeksi.
b. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman.
c. Buka bagian yang diinspeksi dan yakinkan bahwa bagian
tersebut tidak tertutup baju, selimut, dan sebagainya.
d. Bila perlu, gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi.
e. Selalu yakin dalam menetapkan apa yang anda lihat.
f. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi perilaku,
ekspresi,
g. penampilan umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan dengan
waktu yang cukup.
h. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandingkan satu
bagian sisi tubuh dengan sisi yang lain.
2.4.2 Auskultasi
Auskultasi adalah metode pengkajian yang menggunakan stetoskop
untuk mendengarkan bunyi yang terbentuk dalam organ tubuh untuk
mendeteksi perbedaan dari normal. Perawat menggunakan stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta
untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi.

6
2.4.3 Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan kedua tangan untuk
menyentuh bagian tubuh untuk membuat suatu pengukuran sensitif
terhadap tanda khusus fisik. Dalam melakukan palpasi, hanya sentuh
bagian tubuh yang diperiksa. Ada dua jenis palpasi, yaitu palpasi
ringan dan palpasi dalam.
Palpasi ringan banyak digunakan dalam pengkajian. Palpasi
dilakukan dengan cara ujung-ujung jari pada satu atau dua tangan
digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada area yang akan
dipalpasi dan jari-jari ditekankan ke bawah perlahan-lahan sampai
ditemukan hasil. Palpasi dalam dikerjakan untuk merasakan isi
abdomen. Palpasi ini dapat dilakukan dengan dua tangan sehingga
disebut bimanual. Satu tangan digunakan untuk merasakan bagian
yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah.
2.4.4 Perkusi
Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk
permukaan tubuh dengan jari untuk menghasilkan getaran yang
menjalar melalui jaringan tubuh. Karakter bunyi menentukan lokasi,
ukuran, bentuk, dan kepadatan struktur dibawah kulit untuk
memastikan keabnormalan yang terkaji melalui palpasi dan
auskultasi. Tujuan perkusi adalah menentukan batas-batas organ atau
bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat
adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan.
Cara kerja perkusi :
a. Buka/lepas pakaian pasien sesuai yang diperlukan.
b. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bagian ujung jari dan
letkkan dengan kuat pada permukaan yang diperkusi, upayakan
jari-jari yang lain tidak menyentuh permukaan karena akan
mengaburkan suara. Konsisten dalam memberikan tekanan pada
permukaan yang diperkusi.

7
c. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dengan lengan
bawah relaks. Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan
tangan.
d. Gerakkan pergelangan tangan dengan cepat, jelas, dan relaks,
serta ketukkan ujung jari tengah kanan pada jari tengah tangan
kiri. Arahkan pada ujung jari tengah kiri (setelah batas kuku)
yang memiliki tekanan mendesak paling besar pada permukaan
yang diperkusi.
e. Segera angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari
vibrasi teredam.
f. Pertahankan gerakan pada pergelangan tangan, tidak pada jari,
siku, atau pundak.

8
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan
menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang
berkepentingan merupakan catatan yang dapat menginformasikan status
kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan
kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan
kesehatan

3.2 Saran
Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu
memperhatikan bagian riwayat kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang
dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu didokumentasikan
pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena
pemeriksaan ini mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Priharjo,Robert.2005.Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC
Patricia A. Potter RN, MSN. 1996.Pengkajian Kesehatan.Penerbit Buku
Kedokteran EGC
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/.
Diakses pada tanggal 15 September 2019 pukul 12.05.
http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/06/prinsip-prinsip-dokumentasi-
proses.html Diakses pada tanggal 15 September 2019 pukul 12.10.
http://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/
Diakses pada tanggal 15 September 2019 pukul 12.10.

10