BAB IV

STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Studi Kasus

Studi kasus ini dilaksanakan di ruang IGD RSUD Pandan Arang Boyolali

pada tanggal 17 April 2017. Asuhan keperawatan ini meliputi pengkajian, data fokus,

intervensi, implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian pada tanggal 17 April 2017 di IGD RSUD Pandan Arang Boyolali.

Data diperoleh dari wawancara dengan pasien, keluarga pasien dan hasil rekam

medis serta observasi langsung keadaan pasien. Identitas pasien sebagai berikut

dengan nama Ny. W , umur 57 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Ampel

Boyolali, suku Jawa, bangsa Indonesia, status perkawinan menikah, agama islam,

pekerjaan ibu Tani, nomor catatan medis 401398, tanggal masuk 17 April 2017

pukul 08.30 WIB dengan diagnosa medis asma bronchial. Keluhan utama pasien

adalah sesak napas dan batuk sudah kurang lebih 3 hari.

Berdasarkan pengkajian primer dan sekunder menggunakan pendekatan

pengkajian ABCDE dan SAMPLE di dapatkan data fokus, Analisa data pertama

diperoleh data subjektif pasien mengatakan sesak napas, batuk sudah 3 hari, dan

secret sulit dikeluarkan. Data objektif didapatkan pasien tampak lemah dan

batuk,terdapat secret di lobus paru atas, terdengar suara wheezing, frekuensi

pernapasan 30x/menit tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit. Analisa data

kedua diperoleh data subjektif pasien mengatakan sesak napas. Data objekftif

frekuensi pernapasan 30x/menit, terdapat retraksi dada, terdapat pernapasan

cuping hidung. Maka ditemukan 2 masalah keperawatan yaitu, Ketidakefektifan

 bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebih, dan Pola

napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot- otot pernapasan.

2. Diagnosis Keperawatan

Berdasarkan pengkajian pada hari Selasa tanggal 17April 2017 pukul 08.40

WIB dapat dirumuskan 2 diagnosa keperawatan Ny. W yaitu:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret

berlebih, (D. 0001).

Diagnosa keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data

objektif. Data subjektif pasien mengatakan sesak napas, batuk sudah 3 hari

dan secret sulit dikeluarkan. Data objektif pada airway Ny. W didapatkan

pasien terlihat batuk, lemas, terdengar suara wheezing, terdapat secret pada

lobus paru atas. Tekanan darah 180/80 mmHg, pernapasan 30x/menit, nadi

100x/menit dan suhu 36,4oC.

b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan, (D.

0005)

Diagnosis keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data

objektif. Data subjektif pasien mengatakan sesak napas. Data objektif pasien

didapatkan keadaan umum pasien lemah, tampak pernapasan cuping hidung,

napas dangkal dan cepat, terdengar suara napas wheezing, frekuensi

pernapasan 30x/menit, akral pasien dingin.

3. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa yang dirumuskan pada tanggal 17 April 2017 dapat

disusun rencana keperawatan yaitu:

 Pada diagnosis keperawatan yang pertama ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan produksi secret berlebih. Tujuannya adalah setelah

dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam diharapkan jalan napas bersih dengan

kriteria hasil mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas bersih,

menunjukkan jalan napas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal), dan

tidak adanya dispneu (pasien mampu mengeluarkan secret, mampu bernapas

dengan mudah). Intervensi keperawatan yang pertama disusun pada tanggal 17

April 2017 dengan NIC airway suction adalah auskultasi suara napas, berikan O2

dengan nasal kanul, gunakan alat yang streril setiap melakukan tindakan, lakukan

fisioterapi dada bila perlu. Pada intervensi kedua airway management adalah buka

jalan napas, posisikan semi fowler, keluarkan secret dengan batuk efektif, dan

kolaborasi pemberian bronkodilator.

Pada diagnosa keperawatan yang kedua ketidakefektifan pola napas

berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernapasan. Tujuannya adalah setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan pasien menujukkan

perbaikan pola napas dengan kriteria hasil yaitu mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara napas bersih, frekuensi pernapasan dalam rentan normal, mampu

bernapas dengan mudah. Intervensi keperawatan yang disusun pada tanggal 17

april 2017 dengan intervensi keperawatan NIC airway management adalah buka

jalan napas, posisikan semi fowler, ajarkan batuk efektif, monitor status

pernapasan. Pada intervensi kedua NIC oxygen therapy adalah berikan O2 nasal

kanul, pertahankan jalan napas yang paten, pertahankan posisi pasien, monitor

aliran oksigen. Pada intervensi ketiga NIC vital sign monitoring adalah monitor

tekanan darah, monitor kualitas nadi, monitor frekuensi dan irama pernapasan.
4. Implementasi Keperawatan

Sebagai tidak lanjut dari proses keperawatan telah dilakukan tindakan

keperawatan yang sesuai dengan intervensi yang direncanakan dan berdasarkan

dignosis keperawatan.

Pada diagnosis keperawatan pertama yang dilakukan adalah pada pukul 08.35

WIB memberikan terapi O2 nasal kanul 3 liter/menit dan memposisikan semi

fowler, dari implementasi tersebut diperoleh respon subjektif pasien mengatakan

pernapasan sedikit longgar, respon objektif terlihat O2 nasal kanul sudah

terpasang dan pasien terlihat sedikit rileks, kemudian mengobservasi tanda-tanda

vital dan keadaan umum pada pukul 08.40 WIB, dari implementasi tersebut

diperoleh respon subjektif pasien mengatakan sesak napas, respon objektif adalah

pasien terlihat lemah, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR

28x/menit, suhu 36,4oC, terdapat pernapasan cuping hidung, tedapat retraksi dada,

terdengar suara wheezing. Pada pukul 08.45 WIB mengobservasi keluhan pasien,

dari implementasi tersebut diperoleh respon subjektif pasien mengatakan sesak

napas, batuk dan secret sulit dikeluarkan. Pukul 08.55 WIB memasang infus dan

mengambil specimen darah (pemeriksaan darah lengkap), didapatkan data

subjektif pasien mengatakan setuju, data objektif terpasang infus RL 20 tpm di

tangan kanan, tes darah lengkap dan kimia darah tanggal 17 April 2017

didapatkan hasil Hb 12,8 g/dl (normal 12-16), hematocrit 38,4 vol% (normal

37,00-47,00), leukosit 6.100/mm (normal 5.000-10.000), eritrosit 4,54juta/uL

(normal 4,00-5,00), tromborit 186.000 (normal 150.000-300.000), GDS 140 mg/dl

(normal 70-150), SGOT 50u/L (normal 0-46), SGPT 24u/L (normal 0-42). Pada

pukul 09.10 WIB memberikan terapi nebulizer ventolin 0,25mg dan flexotide
 0,5mg dari implementasi tersebut didapatkan respon subjektif pasien mengatakan

bersedia, respon objektif pasien kooperatif dan dahak bisa keluar sedikit.

Pada diagnosa keperawatan kedua pada pukul 09.15 WIB memposisikan

pasien semi fowler dari implementasi tersebut diperoleh respon subjektif pasien

mengatakan nyaman dan pernapasan sedikit longgar, respon objektif pasien

terlihat rileks dan nyaman, frekuensi pernapasan 28x/menit, suara napas wheezing.

Pada pukul 09.20 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, dari implementasi

tersebut didapatkan respon subjektif pasien mengatakan sesak napas, respon

objektif tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi pernapasan

28x/menit dan suhu 36,5oC, Pada pukul 09. 30 WIB memberikan injeksi ranitidine

25mg, dari implementasi tersebut didapatkan respon subjektif pasien mengatakan

bersedia, respon objektif pasien koperatif dan obat masuk melalui IV Line. Pukul

09.40 WIB memonitor bunyi napas pasien, dari implementasi tersebut didapatkan

respon subjektif pasien mengatakan sesak napas berkurang, respon objektif

frekuensi pernapasan 26x/menit dan masih terdengar suara wheezing. Pada pukul

09.35 WIB mengajarkan batuk efektif, dari implementasi tersebut didapatkan

respon subjektif pasien mengatakan sudah paham dengan apa yang sudah

diajarkan, respon objektif pasien kooperatif dan pasien terlihat mengulangi apa

yang sudah diajarkan, serta dahak dapat dikeluarkan sedikit.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dilakukan pada tanggal 17 April 2017 pada pukul 10.50

WIB. Evaluasi keperawatan yang diperoleh setelah melakukan implementasi

keperawatan adalah :
 Pada evaluasi diagnosis pertama ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan produksi secret berlebih didapatkan data subjektif pasien

mengatakan masih batuk dan secret sudah bisa keluar sedikit, data objektifnya

adalah keadaan umum pasien masih lemah, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi

84x/menit, frekuensi pernapasan 26x/menit, suhu 36,5oC. Analisa dari data

tersebut adalah masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian.

Planning untuk masalah tersebut adalah lanjutkan intervensi kaji status

pernapasan, ajarkan batuk efektif, pertahankan pemberian oksigen dan posisi semi

fowler.

Pada evaluasi diagnosa kedua pola napas tidak efektif berhubungan dengan

kelemahan otot-otot pernapasan didapatkan data subjektifnya pasien mengatakan

sesak napas berkurang, data objektifnya adalah masih terdengar suara wheezing,

frekuensi pernapasan 26x/menit. Analisa dari data tersebut adalah masalah

ketidakefektifan pola napas belum teratasi. Planning untuk masalah lanjutkan

intervensi perawatan di bangsal, pertahankan pemberian oksigen, pertahankan

posisi semi fowler, berikan obat sesuia advice dokter.

Pada pukul 12.30 WIB dipindahkan dibangsal untuk penanganan lebih lanjut

B. Pembahasan

Pada bab ini akan membahas keterkaitan temuan pada kasus nyata dengan teori

yang mendasari, Pembahasan in meliputi pengkajian, diagnosa keperawaatan,

intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
masalah yang ada (Hidayat, 2009).Karena menurut penulis dengan menggunakan

pola pengkajian tersebut sudah mencakup semua hal yang harus dikaji pada pasien

dengan asma.

a. Data yang ada dalam teori dan di temukan dalam kasus , di temukan data yang

khas muncul pada penyakit asma Ny. W

1) Sesak napas

Sesak napas adalah kesulitan bernapas atau disebut dispnea

(Mushila,2010). Pada Ny. W sesak nafas terjadi karena penyempitan

jalan napas, terdengar suara wheezing, Frekuensi pernafasan :

30x/menit.Dalam Dudut Tanjung (2014) pada pasien dengan asma

bronkhial juga ditemukan masalah sesak napas karena terdapat

penyempitan jalan napas.

2) Batuk produktif dan secret sulit keluar

Batuk produktif adalah suatu bentuk tindakan reflek dari tubuh untuk

membersihkan jalan napas dari suatu yang mengganggu jalannya

pernapasan, seperti lendir, debu , asap atau sesuatu yang mengganggu

jalannya pernafasan (Mushila, 2010). Pada Kasus Ny. W dahak sulit

keluar di karenakan terjadinya penyempitan jalan napas. Ditandai

dengan suara wheezing,serak, keluar dahak warna putih kental.Dalam

Dudut Tanjung (2014) pada pasien dengan asma bronkhial juga

ditemukan masalah batuk produktif dan secret sulit keluar karena pada

jalan napas terdapat penumpukan secret dan reflek batuk untuk

membersihkan jalan napas.

3) Terdapat bunyi wheezing

 Wheezing merupakan suara napas seperti musik yang terjadi karena

adanya penyempitan jalan udara atau tersumbat sebagaian,Suara ini

dapat didengar baik pada saat inspirasi maupun ekspirasi. Obstruksi

seringkali terjadi sebagai akibat adanya sekresi atau edema kondisi ini

biasanya disebabkan oleh bronkospasme (Mushila,2010). Pada kasus

nyata Ny. W terdengar suara wheezing adanya penyempitan jalan

napas dikarenakan akumulasi secret. Dalam Dudut Tanjung (2014)

pada pasien dengan asma bronkhial juga ditemukan suara auskultasi

wheezingkarena terdapat penyempitan jalan napas dikarenakan terdapat

akumulasi secret.

4) Terdapat pernapasan cuping hidung

Pernafasan cuping hidung adalah bernapas dengan bantuan hidung,

dengan cara mengembang kempiskan hidung (Mushila,2010) pada

kasus nyata Ny. W di dapatkan pernafasan cuping hidung karena

pasien sesak napas dan mengembang kempiskan hidung.Dalam Dudut

Tanjung pada pasien dengan asma bronkhial juga ditemukan masalah

pernapasan cuping hidung disebabkan karena pasien sesak napas dan

pasien mengembang kempiskan hidung dalan inspirasi dan ekspirasi

pernapasan.

5) Pernapasan cepat dan dangkal

Terperangkapnya udara menyebabkan otot- otot pernapasan berada

pada posisi mekanis yang tidak menguntungkan dengan peningkatan

beban kerja pernafasan yang kemudian mengakibatkan penuruan

ventilasi dan hiperkapnia (Brashers, 2007), Pada kasus Ny, W

dibuktikan pemeriksaan fisik frekuensi pernafasan 30x/ menit dan

 nafas dangkal, Dalam Dudut Tanjung (2014) pada pasien dengan asma

bronkhial juga ditemukan masalah pernapasan cepat dan dangkal

disebabkan karena Terperangkapnya udara menyebabkan otot- otot

pernapasan berada pada posisi mekanis yang tidak menguntungkan

dengan peningkatan beban kerja pernapasan yang kemudian

mengakibatkan penuruan ventilasi.

6) Kelemahan

Terjadi karena curah jantung yang kurang sehingga menghambat

jaringan dan sirkulasi normal dan 02 serta menurunnya pembuangan

sisa hasil metabolisme selain itu dapat terjadi karena meningkatnya

energi yang terjadi karena distres pernapasan dan batuk(Dorlan, 2011).

Pada Ny. W , Keadaan umum : lemas, adanya penggunaan otot

pernapasan dan sesak napas, Dalam Dudut Tanjung (2014) pada pasien

asma bronkhial ditemukan masalah masalah klemahan disebabkan

karena curah jantung yang menurun sehingga menghambat sirkulasi

normal dan 02 serta menurunnya pembuangan sisa hasil metabolisme

selain itu dapat terjadi karena meningkatnya energi yang terjadi karena

distress pernapasan dan batuk.

2. Diagnosis Keperawatan

a. Diagnosis Keperawatan yang ada dalam teori dan ditemukan dalam

kasusadalah sebagai berikut :

1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi secret

berlebihan.

Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan

membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan

kebersihan jalan napas .Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia SDKI

(2017). Hal ini disebabkan oleh bronkokontriksi dan peningkatan produksi

secret.

Diagnosis ini ditegakan berdasarkan data subjektif dan objektif hasil

pengkajian yang diperoleh yaitu data subjektif pasien mengatakan sesak

napas, batuk sudah 3 hari dan secret sulit dikeluarkan. Data objektif pada

airway Ny. W didapatkan pasien terlihat batuk, lemas, terdengar suara

wheezing, terdapat secret pada lobus paru atas. Tekanan dara 130/80

mmHg, pernapasan 30x/menit, nadi 100x/menit dan suhu 36,4oC. Dalam

Dudut Tanjung (2014), Juga ditemukan diagnosa tersebut karena

ketidakmampuan membersihkan sekret dalam mempertahankan kebersihan

jalan napas.

2) Ketidakefektifan Pola napas berhubungan dengan kelemahan otot-otot

pernapasan.

Pola napas tidak efektif adalah Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak

mmberikan ventilasi adekuat. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

SDKI(2017). Hal ini disebabkan oleh adanya bronkospasme, napas

pendek, lendir/secret, iritan jalan napas

 Diagnosis keperawatan ini ditegakkan berdasarkan data subjektif dan

data objektif. Data subjektif pasien mengatakan sesak napas. Data objektif

pasien didapatkan keadaan umum pasien lemah, tampak pernapasan

cuping hidung, napas dangkal dan cepat, terdengar suara napas wheezing,

frekuensi pernapasan 30x/menit, akral pasien dingin.Dalam Dudut

Tanjung (2014) juga ditemukan diagnosa tersebut disebabkan karena

adanya bronkospasme sehingga inspirasi dan ekspirasi tidak mampu

memberikan ventilasi yang adekuat sehingga pasien bernapas dengan

menggunakan otot- otot pernapasan.

3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan diamana tujuan/hasil

penelitian yang ditemukan dan dipilih. Rencana keperawatan adalah bukti tertulis

dari tahap kedu dari tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/

kebutuhan, tujuan hasil penelitian perawatan dan intervensi yang sudah didasari

dengan teori yang ada menurut diagnosa keperawatan, untuk mencapai hasil

penelitian yang diharapkan dan menagani masalah/ kebutuhan pasien

Doengoes(2000).Dalam Dudut Tanjung (2014) intervensi keperawatan yang

direncanakan hampir keseluruhan sama dengan teori yang mendasari.

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan yang telah diberikan adalah memberikan terapi O2 nasal kanul 3

liter/menit, Karena dalam pemberian 02 3liter/menit pasien dapat terbantu

dalam pernapasan, mencegah terjadinya hipoksia dan kerusakan pertukaran gas

oksigen, Dalam Dudut Tanjung (2014) juga dilakukan pemberian 02

3liter/menit untuk mencegah terjadinya kerusakan pertukaran gas oksigen dan

terjadinya hipoksia, memposisikan semi fowler,karena dalam posisi semi

 fowler pasien dapat membuka jalan napas,mempermudah fungsi pernapasan

dan sebagai alat ekspansi dada, Dalam Dudut Tanjung (2014) juga dilakukan

memposisikan semi fowler untuk menggurangi sesak napas , serta membantu

pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada

diafragma,mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum, Karena untuk

mengetahui perkembangan keadaan umum serta tanda- tanda vital yang

meliputi frekuensi pernapasan, nadi, Kolaborasi pemberikan terapi nebulizer

ventolin 0,25mg dan flexotide 0,5mg Karena dalam pemberian obat

bronkodilator dapat membantu dalam pengenceran dahak dan memperlancar

pernapasan Dalam Dudut Tanjung (2014) Juga dilakukan kolaborasi pemberian

bronkodilator dengan obat yang sama untuk meredakan sesak napas serta dapat

membantu dalam pengenceran sekret,memonitor bunyi napas pasien, karena

dalam memonitor bunyi napas untuk dapat mengobservasi apakah masih ada

penumpukan sekret atu suara tambahan lainnya, Dalam Dudut Tanjung (2014)

juga dilakukan monitor suara napas, karena untuk mengetahui perubahan suara

tambahan pada jalan napas,mengajarkan batuk efektif, Karena dengan batuk

efekif pasien bisa menggeluarkan dahak dengan cara batuk yang efektif, Dalam

Dudut Tanjung (2014) juga dilakukan mengajarkan batuk efektif karena agar

pasien bisa mandiri membersihkan jalan napas dengan cara mengeluarkan

dahak dengan batuk efektif.

5. Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan tindakan keperawatan yang telah dilakukan sesuai dengan

intervensi, diperoleh hasil evaluasi yaitu, pada diagnosis pertamamasalah teratasi

sebagian.Pada diagnosa kedua masalah tidak teratasi,sehingga intervensi perlu di

lanjutkan, Akan tetapi pasien di pindah di ruang inap, secara umum dalam Dudut
 Tanjung (2014), dijelaskan bahwa tindakan yang telah di lakukan pada pasien

dapat ,menggurangi masalah yang muncul seperti sesak napas, berkurang, sekret

bisa di keluarkan, setelah dilakukan memposisikan semi fowler , terapi okigen dan

pemberian bronkodilator.

C. Keterbatasan

Penulis menyadari bahwa memiliki keterbatasan dalam pembuatan penulis karya

tulis ilmiah ini meliputi aspek teoritis, metodologis, maupun hal- hal lain yang

menghambat jalannya studi kasus.

Dalam aspek teoritis penulis mengalami kesulitan yaiut dalam mencari refrensi

yang dibutuhkan harus dalam waktu minimal 5tahun terakhir buku yang sesuai

dengan studi kasus beberapa ditemuakn dibawah 5tshun terakhir, Pada aspek

metodologis, penulis menyadari bahwa penulisan studi kasus ini terdapat beberapa

kesalahan misalnya salah dalam pengetikan pada penulisan. Ha- hal lain yang

menghambat jalnnya studi kasus ini yaitu pasien di pindahkan di ruang rawat inap.