Lampiran 1.

Biodata Pengusul dan Pembimbing

A. Ketua Pelaksana Kegiatan

1.Identitas Diri

a. Nama Lengkap Yosia Yoandika Zulvi

b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Program Studi S1 Teknik Pertambangan
d. NIM 1302683
e. Tempat dan Tanggal Lahir Sitiung, 16 Desember 1995
f. E-mail yosia_yoandika@yahoo.co.id
g. Nomor Telepon/HP 081947490475

2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instutusi SDN 06 Sitiung SMPN 2 Sitiung SMAN 1 Sitiung
Jurusan - - IPA
TahunMasuk- 2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreatifitas
Mahasiswa Bidang Kewirausahan.

Padang, 29 September 2015

Pengusul,

Yosia Yoandika Zulvi

`
B. Sekretaris Pelaksana Kegiatan

1. Identitas Diri

a. Nama Lengkap Rukia Pinda Sari

b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Program Studi S1 Teknik Pertambangan
d. NIM 1302691
e. Tempat dan Tanggal Lahir Ampang Kuranji, 17 Agustus 1995
f. E-mail -
g. Nomor Telepon/HP 087792466405

2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instutusi SD N 03 Ampang SMP N 04 Koto SMA N 02 Koto Baru
Kuranji Baru
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreatifitas
Mahasiswa Bidang Kewirausahaan.

Padang, 29 September 2015

Pengusul,

Rukia Pinda Sari

`
C. Anggota Pelaksana Kegiatan

1.Identitas Diri

a. Nama Lengkap Rizka Sestiana

b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Program Studi S1 Teknik Pertambangan
d. NIM 1302677
e. Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 31 Januari 1995
f. E-mail Sestiana.rizka@gmail.com
g. Nomor Telepon/HP 082381787387

2.Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instutusi SD N 50 Sungai SMPN 8 Solok SMAN 2 Solok
Kunyit Selatan Selatan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreatifitas
Mahasiswa Bidang Kewirausahaan.

Padang,19 September 2014

Pengusul,

Rizka Sestiana
D. Data Dosen Pembimbing

1. Identitas Diri

a. Nama Lengkap Drs. Bambang Heriyadi, MT

b. Jenis Kelamin Laki-Laki
c. Tempat dan Tanggal Lahir Solo, 14 November 1964
d. NIDN 0014116406
e. Jabatan Struktural Ketua Jurusan
f. Fakultas/Program Studi Teknik/Teknik Pertambangan
g. Perguruan Tinggi Universitas Negeri Padang
h. Bidang Keahlian Geomekanika

Dosen Pendamping

Drs. BAMBANG HERIYADI, MT

`
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
 Alokasi
N Nama/ Program Bidang Waktu Urai
o NIM Studi Ilmu (Jam/Mingg an
42
Yosia S1 Tambang jam/minggu
1 Yoandi Teknik Umum Ketu
ka Zulvi Pertamba a
Rukia S1 Tambang 42
2 Pinda Teknik Umum jam/Minggu Sekr
Sari Pertamba etaris
Rizka S1 Tambang 42
3 Sestiana Teknik Umum jam/Minggu Angg
Pertamba ota

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Yosia Yoandika Zulvi
NIM : 1302683
Pogram Studi : S1 Teknik Pertambangan
Jurusan : Teknik Pertambangan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul :

“BUNNIES BURGER” BURGER MANIS HARGA EKONOMIS yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2015/2016 bersifat original dan belum
pernah didanai oleh lembaga ataupun sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dangan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang telah
diterima ke kas
negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.

Padang, 9 Oktober 2015

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Pembantu rektor bidang kemahasiswaan Ketua Pelaksana
Kegiatan

Yosia Yoandika Zulfi

NIM. 1302683