ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

DENGAN GANGGUAN PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG PICU

TANGGAL 28 – 30 JANUARI 2021

OLEH

NI LUH PUTU YUNITA KRISNA YANTI

17091110063

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN
STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN
2021
 ASUHAN PERAWATAN PADA KLIEN Tn. E
DENGAN GANGGUAN PERILAKU KEKERASAN
DI RUANG PICU
TANGGAL 28 – 30 JANUARI 2021

RUANG RAWAT: Ruang PICU TANGGAL RAWAT: 28 – 30 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Ruangan Rawat : PICU Tgl Rawat : 28 – 30 Januari 2021

Inisial : Tn. E (L) Tgl pengkajian : 28 Januari 2021

Umur : 30 Tahun No. RM : 008xxx

Pekerjaan : Swasta Status : Menikah

Pendidikan : SMA Informan : Klien, keluarga, catatan medik

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS
Klien dibawa ke RSJ karena sering berbicara sendiri, mengurung diri, menyakiti diri
sendiri dan orang lain.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan kesal

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual
 Penolakan √

Kekerasan dalam Keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan no. 1,2 :

1. Klien mulai mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2020.
2. Klien mengalami penolakan dari lingkungannya karena sering memukul orang yang
dilihat secara tiba-tiba.
Masalah Kep. : Perilaku Kekerasan

3. Penolakan dari lingkungan? √ Ya Tidak

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya √ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/

perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Ibu klien mengatakan klien diselingkuhi oleh istrinya.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/70mmHg N : 84x/mnt
S : 36,6 0C P : 20x/mnt
 2. Ukuran
TB : 148 Cm
BB : 54 Kg

3. Keluhan fisik Ya
√
Tidak
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada keluhan pada fisiknya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Genogram

Keterangan :

: laki -laki

: prempuan

: klien laki-laki

: keluarga laki-laki yang meninggal

: keluarga perempuan yang meninggal

Jelaskan: klien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara, klien sudah menikah dan mempunyai 4
orang anak dan tinggal serumah dengan istri dan ke empat anaknya.
.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : Klien mengatakan senang dan menyukai semua anggota tubuhnya.
 b. Identitas : Klien mengatakan namanya Tn. E, berjenis kelamin laki-laki,
,menikah dan berasal dari Tabanan.
c. Peran : Klien mengatakansudah menikah dan berperan sebagai seorang suami
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera bertemu
keluarganya.
e. Harga diri : Klien mengatakan merasa tidak malu dengan kondisinya saat ini.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat :
Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi klien adalah istrinya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Ibu klien mengatakan klien jarang mengikuti kegiatan kelompok ataupun masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Ibu klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
dan keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama Hindu dan melakukan persembahyangan di pura pada hari
tertentu.

b. Kegiatan Ibadah :
Ibu klien mengatakan klien biasanya ikut sembahyang pada hari – hari tertentu saja.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Klien berpenampilan rapi, memakai bajju sesuai fungsinya dan tidak terbalik

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara dengan suara keras dan tinggi. Tidak meloncat dari tema yang dibicarakan
dan dapat berkomunikasi dengan lancar.

Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak gelisah dan bingung, terkadang mondar-mandir

Masalah Keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial

4. Alam Perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : Klien tampak sedih karena merasa tidak berguna.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah Situasional

5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Saat pengkajian, klien mudah marah dan emosi jika ditanya tentang masalahnya berulang-
ulang
 Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Gagap

√ Kontak mata kurang Defensif Membisu

Jelaskan : Saat diajak berbicara klien mau menatap mata dengan tatapan tajam, dan terkadang klien
tampak bengong jika diajak berbicara

Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
√
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Isi : Klien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya memukul dirinya sendiri

Frekuensi : Tidak tentu

Waktu : Saat menjelang malam hari

Situasi Pencetus : Saat bengong

Respon : Klien mengatakan ketakutan saat mendengar suara tersebut dan mulai gelisah sehingga
melempar barang yang ada disekitarnya.

Masalah Keperawatan: Halusinasi

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien mampu menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai dengan susunan kata
yang jelas.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

9. Isi Pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
 Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien terus menerus ingin bertemu dengan istrinya sambil berteriak.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien sadar penuh (Compos mentis) dan konsentrasi saat diwawancarai.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien masih dapat mengingat kejadian masa lalu dan sekarang dan mengingat nama
perawat.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi
berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu diajak berkomunikasi dan bisa berhitung sederhana

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
 Jelaskan : Klien mampu mengambil yang mana baik dan buruk.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal di luar
diderita Dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya menyadari penyakit yang dideritanya

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

Klien makan 3 kali/hari, hanya habis satu porsi, klien tidak ada riwayat alergi makanan, klien
mampu makan dan minum sendiri

2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal Bantuan total

Klien BAB/BAK pada tempatnya, klien bisa membersihkan setelah BAB/BAK.

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Klien mandi 2 kali/hari, klien mandiri tanpa diarahkan.

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Klien mengganti pakaian 2 kali sehari, rambut acak - acakan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s.d. 14.00

Tidur malam lama : 20.00 s.d. 07.00

Aktivitas sebelum/setelah tidur : s.d.

Klien sering terbangun pada malam hari.

 6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

Klien minum obat harus dibujuk terlebih dahulu oleh perawat

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian √

Mengatur keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja √

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : Klien mampu berbelanja sendiri

Masalah Keperawatan : Koping Tidak Efektif

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya √ Lainnya melempar barang

disekitarnya

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien tidak ada masalah dalam dukungan kelompok

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Sebelum dibawa ke RSJ klien mau mengikuti kegiatan di lingkungan, namun orang-orang tidak
menerimanya karena emosinya tidak terkendali.

 Masalah dengan pendidikan, uraikan

Klien hanya mampu menempuh pendidikan sampai SMA

 Masalah dengan perumahan, uraikan

Klien melempar barang – barang yang ada dirumahnya, klien jugasempat menganiaya anak dan orang
yang lewat dilingkungannya.

 Masalah dengan ekonomi, uraikan

Klien tidak mempunyai masalah ekonomi.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

 Masalah lainnya, uraikan

Tidak ada masalah yang lainnya

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping√ Obat-obatan

Lainnya:

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik :

Nama Obat Dosis Rute Tujuan

Resperidon 2x1 mg Oral Mengatasi gangguan

mental/mood tertentu
seperti skizofrenia.

Zyprexa 1x1 mg iv Mengatasi skizofrenia

Clozapine 1x1 mg Oral Mengurangi gejala

skizofrenia
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Data Masalah Keperawatan

1. Ds :
- Klien mengatakan kesal karena
istrinya bersellingkuh dengan laki-
laki lain
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara yang menyuruhnya memukul
dirinya sendiri Resiko Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan saat marah tidak
bisa mengontrol emosinya
Do :
- Wajah klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- Tangan klien tampak mengepal dan
tatapan matanya tajam

2. Ds :
- Klien mengatakan mendengar suara
yang menyuruhnya melukai diri
sendiri dan orang lain Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Do : Pendengaran
- Klien tampak berbicara sendiri

3. Ds :
- Klien mengatakan malas berinteraksi
dengan orang lain
- Klien mengatakan lebih senang dan
damai jika hidup sendiri
- Keluarga klien mengatakan saat di
rumah klien hanya mengurung diri di Isolasi Sosial: Menarik Diri
kamarnya

DO:
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak mengurung diri di
kamar
POHON MASALAH

Risiko Perilaku Kekerasan (Effect)

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pendengaran (Core Problem)

Isolasi Sosial: Menarik Diri (Causa)

Diagnosa Keperawatan

1. Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
3. Isolasi Sosial: Menarik Diri

XIII. PERENCANAAN
A. Prioritas Diagnosa
Perilaku Kekerasan

B. Rencana Perawatan
Terlampir
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
DX. KEPERAWATAN KRITERIA
TUJUAN INTERVENSI
EVALUASI

1 Perilaku Kekerasan TUM : 1. Setelah 3 x 6jam , SP 1

kilen menunjukan
Klien dapat tanda–tanda percaya 1. Bina hubungan saling
mengontrol atau kepada perawat dan percaya dengan
mengendalikan mampu mengenali mengunakan prinsif
tanda dan gejala komunikasi teraupeutik :
perilaku kekerasan.
perilaku kekerasan : a. Beri salam setiap
a. Wajah cerah interaksi
tersenyum b. Perkenalkan nama, nama
TUK : b. Ada kontak mata panggilan dan tujuan
c. Mau berkenalan perawat berinteraksi
1. Klien dapat d. Bersedia c. Tanya nama lengkap
membina menceritakan nama panggilan di sukai
hubungan saling perasaan klien
percaya e. Klien mampu d. Buat kontrak yang jelas
2. Klien dapat mengenali tanda, e. Dengarkan dengan penuh
mengenal gejala dan akibat perhatian
penyebab perilaku kekerasan 2. Identifikasi penyebab, gejala
perilaku f. Klien mengerti dan tanda PK yang
kekerasan dan mampu dilakukan akibat PK
3. Klien mengerti mengontrol PK 3. Jelaskan cara mengontrol
tentang cara dan fisik (tarik PK : fisik, obat,
mengontrol PK nafas dalam dan verbal,spiritual
pukul kasur atau 4. Latih cara mengontrol PK
bantal) fisik 1 ( tarik nafas dalam )
dan 2 ( memukul bantal /
kasur)
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan latihan fisik

TUK : 1. Setelah 3 x 6 jam, SP 2

klien mampu
1. Klien dapat mengontrol PK 1. Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol PK fisik 1 dan 2. Beri pujian
dengan obat :
dengan obat
a. Klien mengerti 2. Latih cara mengontrol PK
dan mampu dengan obat ( jelaskan 6
tentang cara benar: jenis, guna, dosis,
mengontrol PK frekuensi, cara, kontinuitas,
dengan minum minum obat )
obat
 3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
dan minum obat.

TUK : 1. Setelah 3 x 6 jam SP 3

klien mampu
1. Klien dapat mengontrol PK 1.Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol PK secara verbal : fisik 1 dan 2. Beri pujian
secara verbal
a. Klien mengerti 2.Latih cara mengontrol PK
dan mampu secara verbal ( 3 cara yaitu :
cara mengontrol mengungkapkan, meminta,
PK secara menolak dengan benar )
verbal seperti 3.Masukkan pada jadwal
mengungkapka kegiatan untuk latihan fisik
n jika dia dan minum obat.
merasa kesal
dengan orang
lain.

TUK : 1. Setelah 3 x 6 jam, SP 4

klien mampu
1. Klien dapat mengontrol PK 1.Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol PK secara spiritual : fisik 1 dan 2 , obat dan
secara spiritual verbal. Beri pujian
a. Klien mengerti
dan mampu 2.Latih cara mengontrol PK
mengontrol PK secara spiritual ( 2 kegiatan )
secara spiritual 3.Masukkan pada jadwal
seperti kegiatan untuk latihan fisik ,
bersembahyang minum obat, verbal dan
spiritual

TUK : 1. Setelah 3 x 6 jam, SP 5

klien mampu
1. Klien dapat mengontrol PK 1.Evaluasi kegiatan latihan
mengontrol PK dengan latihan fisik, fisik 1 dan 2 , obat dan
dengan latihan minum obat, verbal verbal. Beri pujian
fisik, minum dan spiritual :
obat, verbal dan 2.Nilai kemampuan yang telah
spiritual a. klien mampu mandiri
mengontrol PK
dengan latihan
 fisik. 3.Nilai apakah PK terkontrol.

b. Klien mampu
mengontrol PK
dengan minum
obat

c. Klien mampu
mengontrol PK
secara verbal.

d. klien mampu
mengontrol obat
secara spiritual.
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KLIEN Ny.L
DENGAN PERILAKU KEKERASAN
DIRUANG POLIKLINIK RSJ PROVINSI BALI
TANGGAL12 – 14 JANUARI 2021

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Selasa, 28 Januari 2021 S:

Data - Klien mengatakan bernama Tn. Eberasal dari Tabanan.
Ds : Klien mengatakan ingin bertemu dengan istrinya. - Klien mengatakan tidak tahu sekarang berada dimana
O:
Do : - Tatapan mata klien sangat tajam
- Klien berbicara dengan nada tinggi dan keras - Klien hanya diam ketika ditanya mengapa ada disini
- Klien tampak mengeluarkan dan melempar barang – barangnya keluar - Klien hanya mau menjawab beberapa pertanyaan dari perawat
kamarnya - Klien tidak mau berjabat tangan
- Klien tampak gelisah dan tatapan matanya tajam
A : BHSP belum tercapai
Diagnosa : Perilaku Kekerasan P : Ulangi BHSP pada pertemuan berikutnya
Tindakan
BHSP

Tindakan Keperawatan
 TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
1. Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2. Memperkenalkan diri dengan sopan
3. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
4. Menjelaskan tujuan pertemuan
5. Tanyakan perasaan dan keluhan klien
6. Bersikap jujur dan menepati janji
7. Mendengarkan dengan penuh perhatian

RENCANA TINDAK LANJUT

Ulangi BHSP
 Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Rabu, 29 Januari 2021 S:

Data - Klien mengatakan benci dengan istrinya dan ingin balas dendam
Ds : - Klien mengatakan merasa sedih jika ingat dengan istrinya
- Klien mengatakan ingin bertemu dengan istrinya secepatnya O:
- Klien tampak menangis
- Klien mau berjabat tangan dengan perawat
Do : - Klien tampak mau menceritakan perasaannya
- Ada kontak mata
- Klien menjawab pertanyaan perawat dengan nada tinggi dan ketus
A : BHSP tercapai
- Klien tampak membuang-buang barang yang ada disekitarnya P : Lanjutkan ke SP 1 Perilaku Kekerasan
-
Diagnosa : Perilaku Kekerasan
Tindakan : BHSP
1. Menjelaskan tujuan pertemuan
2. Tanyakan keluhan dan perasaan klien
3. Bersikap jujur dan menepati janji
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian

RENCANA TINDAK LANJUT

SP 1 : Perilaku Kekerasan
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
1. Identifikasi penyebab dan tanda gejala PK yang dilakukan
2. Jelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, verbal, dan spiritual
 3. Latih cara mengontrol PK : fisik ( tarik nafas dalam) dan 2 (pukul
kasur/bantal)

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Kamis, 30 Januari 2021 S:

Data - Klien mengatakan cepat emosi jika mengingat tentang perselingkuhan
Ds : istrinya
- Klien mengatakan ingin keluar bertem seluruh keluarga terutama anak O:
dan istrinya - Klien hanya mengangguk saat diberi penjelasan tentang cara mengontrol
PK fisik : menarik nafas dalam dan memukul kasur / bantal
Do : - Klien tampak tidak konsentrasi
- Kontak mata kurang
- Klien tampak emosi dan gelisah
- Klien tidak mau untuk mengulangi cara mengontrol PK yaitu menarik nafas
-
dalam dan memukul bantal
 A : SP 1 belum tercapai
Diagnosa : Perilaku Kekerasan P : Ulangi SP 1
Tindakan
SP 1 Perilaku Kekerasan
1. Mengidentifikasi penyebab dan tanda gejala PK yang dilakukan
2. Menjelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, verbal, dan spiritual
3. Melatih cara mengontrol PK : fisik ( tarik nafas dalam ), dan 2 ( pukul
kasur/ bantal )

RENCANA TINDAK LANJUT

Ulangi SP 1
1. Mengidentifikasi penyebab dan tanda gejala PK yang dilakukan
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
2. Jelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, verbal, dan spiritual
3. Latih cara mengontrol PK : fisik ( tarik nafas dalam ) dan 2 pukul
(kasur/bantal)