Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I

PERATURAN GUBENUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG


NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL :

Formulir Permohonan Bantuan Hukum Litigasi

, 20.

Nomor ;
Perihal : Bantuan Hukum Litigasi
Kepada Yth :

Nama Organisasi Bantuan Hukum ( )


Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama
2. Tempat/Tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kawin/belum kawin/duda/janda
5. Tempat Tinggal (Alamat)
Kelurahan / D e sa
Kecamatan
Kabupaten /Kota
6. Pendidikan
7. Pekerjaan

Bersama ini mengajukan permohonan Bantuan Hukum Litigasi perkara


dengan melampirkan sebagai
berikut:
1
2 dstnya.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk disetujui

Pemohon

Ttd

(Nama)

. GUBERNU
/KEPULAUAN BAJ£€FKA BELITUNG.
f
OSMAN

Anda mungkin juga menyukai