MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

Penyakit pada Masa Kehamilan (Hypertensi pada Kehamilan dan Gangguan

Kardiovaskuler)

DOSEN PEMBIMBING:
Erika, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat., PhD.

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 2
2011165369 Deva Lestiarma S 2011165348 Patri Cia Yeremia
2011165360 Dwi Oktiviani 2011165363 Renika Simamora
2011165358 Hilda Pratiwi 2011165372 Raudatul Jannah
2011165366 Huriyah Isty 2011165373 Sekar Dyka P.
2011165993 Intan Ayuza 2011165351 T. Hidayu Marizal
2011165355 Laras Sati

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2021
 ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan
karunianya, sehingga makalah ini dapat diselesaikan. Tugas ini di ajukan untuk
memenuhi salah satu tugas pada mata kuliah Keperawatan Gerontik.

Makalah ini berisi tentang “Penyakit pada Masa Kehamilan”. Pada

kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu penulis dalam menyelesaikan penulisan makalah ini.

Penyusun menyadari masih banyak terdapat kekurangan dalam penulisan

makalah ini, untuk itu kritik dan saran akan sangat berharga untuk penulis dalam
memperbaiki penulisan makalah ini. Semoga Allah SWT senantiasa meridhoi
setiap usaha kita, Amin.

Pekanbaru, 18 Maret 2021

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..........................................................................................5
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................5
1.3 Tujuan Pembelajaran.................................................................................5
1.4 Manfaat Penulisan.....................................................................................6
BAB 2 ISI
2.1 Hypertensi pada Kehamilan......................................................................7
2.1.1 Definisi...............................................................................................7
2.1.2 Klasifikasi..........................................................................................7
2.1.3 Etiologi...............................................................................................8
2.1.4 Patofisiologi.......................................................................................8
2.1.5 WOC................................................................................................13
2.1.6 Manifestasi Klinis............................................................................15
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang...................................................................18
2.1.8 Penatalaksanaan...............................................................................18
2.1.9 Komplikasi.......................................................................................20
2.1.10 Konsep Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil dengan Hipertensi. .21
2.2 Gangguan Kardiovaskuler.......................................................................43
2.2.1 Fisiologi Kardiovaskuler pada Kehamilan.......................................43
2.2.2 Pengertian Penyakit Jantung............................................................47
2.2.3 Klasifikasi Penyakit Jantung............................................................50
2.2.4 Etiologi.............................................................................................50
2.2.5 Manifestasi Klinis............................................................................52
2.2.6 Patofisiologi.....................................................................................53
2.2.7 Pathway............................................................................................55
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang...................................................................56
 iv

2.2.9 Komplikasi.......................................................................................58
2.2.10 Penatalaksanaan...............................................................................59
2.2.11 Asuhan Keperawatan Penyakit Jantung...........................................62
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan..............................................................................................67
3.2 Saran........................................................................................................67
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena
peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester
pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan
menetap sampai aterm. Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang
mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan
gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan
ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada
saat kehamilan. Lalu, dalam kondisi tidak hamil seorang wanita dengan
penyakit jantung itu sendiri sudah mengalami permasalahan dalam
memompakkan darah ke saluran tubuh. Terlebih pada saat hamil mulai
minggu ke 6 volume darah ibu semakin meningkat sampai dengan 50%
karena proses pengenceraan darah.

Berdasarkan hal di atas maka pada makalah ini kami tertarik untuk
membahas mengenai hipertensi dan gangguan kardiovaskuler pada masa
kehamilan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud hipertensi dan gangguan kardiovaskuler pada
kehamilan?
2. Bagaiamana asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan hipertensi dan
gangguan kardiovaskuler?

1.3 Tujuan Pembelajaran

1. Tujuan Umum
Mahasiswa/i mengetahui dan memahami tentang penyakit pada masa
kehamilan
2. Tujuan khusus
 6

1. Memahami hipertensi dan gangguan kardiovaskuler pada masa

kehamilan
2. Memahami asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan hipertensi dan
gangguan kardiovaskuler.

1.4 Manfaat Penulisan

1. Bagi mahasiswa/i
Mahasiswa/i dapat menjadikan makalah ini sebagai bahan bacaan dan
pembelajaran tentang asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan
hipertensi dan gangguan kardiovaskuler.
2. Bagi institusi
Sebagai sarana pengembangan dan pemahaman ilmu pengetahuan
untuk menunjang proses pembelajaran.
 BAB 2
ISI

2.1 Hypertensi pada Kehamilan

2.1.1 Definisi
Hipertensi dalam kehamilan adalah hipertensi yang terjadi ketika
hipertensi pertama kali terdeteksi pada ibu yang diketahui normotensif
(memiliki tekanan darah normal) setelah 20 minggu kehamilan tanpa
adanya proteinuria yang signifikan atau ciri-ciri preeklampsia lainnya.
Hipertensi ini didiagnosis ketika, setelah beristirahat, tekanan darah ibu
meningkat di atas 140/90 mmHg pada setidaknya dua kejadian yang
rentang waktunya tidak lebih dari satu minggu. Hipertensi dalam
kehamilan terjadi apabila tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau
lebih saat kehamilan (Nurhidayati, 2018).

2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the
National High Blood Pressure Education Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy tahun 2001 dalam Nurhidayati (2018) memberikan
suatu klasifikasi untuk mendiagnosa jenis hipertensi dalam kehamilan,
yaitu :

1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur

kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali
didiagnosissetelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap
sampai 12 minggu pascapersalinan.
2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu
kehamilan disertai dengan proteinuria.
3. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejangkejang
dan/atau koma.
 8

4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah

hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi
kronik disertai proteinuria.
5. Hipertensi gestasional (disebut juga transiet hypertension) adalah
hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan
hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan
dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.

2.1.3 Etiologi
Prawirohardjo (2013), menjelaskan penyebab hipertensi dalam
kehamilan belum diketahui secara jelas. Namun ada beberapa faktor risiko
yang menyebabkan terjadinya hipertensi dan dikelompokkan dalam faktor
risiko. Beberapa faktor risiko sebagai berikut :

a. Primigravida, primipaternitas
b. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multipel,
diabetes melitus, hidrops fetalis, bayi besar.
c. Umur d. riwayat keluarga pernah pre eklampsia/ eklampsia
d. Penyakit- penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum
hamil
e. Obesitas

2.1.4 Patofisiologi

Prawirohardjo (2013), menjelaskan beberapa teori yang

mengemukakan terjadinya hipertensi dalam kehamilan diantaranya
adalah :
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari
cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh
darah tersebut menembus miometrium berupa uteri arkuarta dan
memberi cabang arteri radialis. Arteri radialis menembus
endometrium menjadi arteri basalis dan artrei basalis memberi cabang
arteri spiralis.
 9

Kehamilan normal akan terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan

otot arteri spiralis yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut
sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki
jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi
gembur dan memudahkan arteri spiralis mengalami distensi dan
dilatasi. Keadaan ini akan memberi dampak penurunan tekanan darah,
penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan tekanan darah pada
daerah utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak
dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin
pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini sering dinamakan dengan
remodeling arteri spiralis.
Sebaliknya pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi
selsel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks
sekitarrya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras
sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami
distensi dan vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami
vasokonstriksi dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis.
Sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadi hipoksia dan
iskemia plasenta.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan
oksidan yang disebut juga radikal bebas. Iskemia plasenta tersebut
akan menghasilkan oksidan penting, salah satunya adalah radikal
hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel
pembuluh darah. Radikal hidroksil tersebut akan merusak membran
sel yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi
peroksida lemak. Peroksida lemak tersebut selain akan merusak
membran sel, juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel.
Peroksida lemak sebagai oksidan akan beredar diseluruh tubuh
dalam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Akibat sel
endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel
endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel.
 10

Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi

endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel.
3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
HLA-G (human leukocyte antigen protein G) merupakan
prakondisi untuk terjadinya invasi trofoblas kedalam jaringan desidua
ibu, disamping untuk menghadapi sel natular killer. HLA-G tersebut
akan mengalami penurunan jika terjadi hipertensi dalam kehamilan.
Hal ini menyebabkan invasi desidua ke trofoblas terhambat. Awal
trimester kedua kehamilan perempuan yang mempunyai kecendrungan
terjadi pre-eklampsia, ternyata mempunyai proporsi helper sel yang
lebih rendah bila dibanding pada normotensif.
4. Teori adaptasi kardiovaskuler
Daya refrakter terhadap bahan konstriktor akanhilangjika terjadi
hipertensi dalam kehamilan, dan ternyata terjadi peningkatan
kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Artinya daya refrakter
pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang hingga pembuluh
darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor.
5. Teori Genetik
Genotip ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam
kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotipe janin.
Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami pre-eklampsia, 2,6%
anak perempuannya akan mengalami preeklampsia pula, sedangkan
hanya 8% anak menantu mengalami preeklampsia.
6. Teori defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi
gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Misalnya
seorang ibu yang kurang mengkonsumsi minyak ikan, protein dan
lain-lain.
7. Teori stimulus inflamasi
Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di
dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses
inflamasi. Plasenta juga akan melepaskan debris trofoblas dalam
 11

kehamilan normal. Sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik

trofoblas, akibar reaksi steress oksidatif.
Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang
timbulnya proses inflamasi. Proses apoptosis pada preeklampsia
terjadi peningkatan stress oksidatif, sehingga terjadi peningkatan
produksi debris apoptosis dan dan nekrotik trofoblas. Makin banyak
sel trofoblas plasenta maka reaksi stress oksidatif makin meningkat,
sehingga jumlah sisa debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan
ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh
lebih besar dibanding reaksi inflamasi pada kehamilan
normal(Prawirohardjo, 2013).
Berdasarkan teori di atas, akan mengakibatkan terjadinya
kerusakan membran sel endotel. Kerusakan ini mengakibatkan
terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel
endotel. Keadaan ini disebut dengan disfungsi sel endotel. Apabila
terjadi disfungsi sel endotel, maka akan terjadi beberapa gangguan
dalam tubuh, diantaranya adalah :
a. Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi sel
endotel adalah memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya
produksi prostasiklin (PGE2) yang merupakan suatu fasodilator
kuat.
b. Perubahan pada sel endotel kapiler glomerulus
c. Peningkatan permeabilitas kapiler
d. Peningkatan produksi bahan- bahan vasopresor, yaitu endotelin.
Kadar NO (vasodilator) menurun, sedangkan endotelin
(vasokonstriktor) meningkat.
e. Peningkatan vaktor koagulasi
f. Agresi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami
kerusakan. Agresi sel-sel trombosit ini untuk menutupi
tempattempat di lapisan endotel yang mengalami kerusakan.
Terjadinya agresi trombosit akan memproduksi tromboksan
(TXA2) yang mana tromboksan tersebut merupakan suatu
 12

vasokonstriktor kuat. Ibu hamil yang mengalami hipertensi akan

terjadi perbandingan kadar tromboksan (vasokonstriktor kuat)
lebih tinggi dari pada prostasiklin (vasodilator kuat), sehingga
menyebabkan pembuluh darah cendrung mengalami
vasokonstriksi, dan terjadi kenaikan tekanan darah.

Reeder (2011), menjelaskan patofisiologi hipertensi dalam

kehamilan terjadi karena adanya vasokonstriksi arteriol, vasospasme
sistemik, dan kerusakan pembuluh darah merupakan karakteristik
terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Sirkulasi arteri terganggu
karena adanya segmen yang menyempit dan melebar yang berselang-
seling. Kerja vasospastik tersebut merusak pembuluh darah akibat
adanya penurunan suplai darah dan penyempitan pembuluh darah di
area tempat terjadinya pelebaran. Apabila terjadi kerusakan pada
endotelium pembuluh darah, trombosit, fibrinogen, dan hasil darah
lainnya akan dilepaskan ke dalam interendotelium. Kerusakan
pembuluh darah akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas
albumin, dan akan mengakibatkan perpindahan cairan dari ruang
intravaskuler ke ruang ekstravaskuler yang terlihat secara klinis
sebagai edema (Reeder, 2011).
2.1.5 WOC
14
2.1.6 Manifestasi Klinis
Jhonson (2014), menjelaskan beberapa manifestasi klinis dari
hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut : Gejala yang timbul
akan beragam, sesuai dengan tingkat PIH dan organ yang dipengaruhi.

1. Spasme pembuluh darah ibu serta sirkulasi dan nutrisi yang buruk
dapat mengakibatkan kelahiran dengan berat badan dan kelahiran
prematur.
2. Mengalami hipertensi diberbagai level.
3. Protein dalam urin berkisar dari +1 hingga +4.
4. Gejala neurologi seperti pandangan kabur, sakit kepala dan hiper
refleksia mungkin akan terjadi.
5. Berpotensi gagal hati.
6. Kemungkinan akan mengalami nyeri di kuadran kanan atas.
7. Meningkatnya enzim hati.
8. Jumlah trombosit menurun.

Perubahan Sistem dan Organ pada Preeklampsia

1. Volume plasma
Volume plasma pada kehamilan normal akan meningkat dengan
bermakna guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Sebaliknya
pada preeklampsia terjadi penurunan volume plasma antara 30-40%
dibanding hamil normal disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi
dengan vasokonstriksi, sehingga terjadi hipertensi.
2. Hipertensi
Hipertensi merupakan tanda terpenting dalam menegakkan
diagnosis hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik
menggambarkan resistensi perifer, sedangkan tekanan sistolik
menggambarkan besaran curah jantung.Peningkatan reaktivitas
vaskuler pada preeklampsia terjadi pada umur kehamilan 20 minggu,
tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II.
3. Fungsi ginjal
a. Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal berikut :
 16

1) Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia,

sehingga terjadi oliguria, bahkan anuria
2) Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya
permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan
mengakibatkan terjadinya proteinuria.
3) Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal. Bila
sebagian besar kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka
terjadi nekrosis korteks ginjal yang bersifat irreversibel.
4) Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat
vasopasme pembuluh darah.

b. Proteinuria
Proteinuria merupakan syarat untuk diagnosis
preeklampsia, tetapi proteinuria umumnya timbul jauh pada akhir
kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa
proteinuria, karena janin sudah lahir lebih dulu. Pengukuran
protein dapat dilakukan dengan urin dipstik, yaitu 100 mg/l atau
+1, sekurang-kurangnya diperiksa dua kali urin acak selang 6 jam
dan bisa juga dengan pengumpulan proteinuria dalam 24 jam.
Dianggap patologis bila besaran proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam.
c. Asam urat serum
Umumnya meningkat ≥ 5 mg/cc. Keadaan ini disebabkan
oleh hipovolemia yang menimbulkan menurunnya aliran darah
filtrasi aliran darah, sehingga menurunnya sekresi asam urat.
Peningkatan asam urat terjadi karena iskemia jaringan.
d. Kreatinin
Kadar kreatinin serum pada preeklampsia juga meningkat,
hal ini disebabkan oleh hipovolemia, maka aliran darah ginjal
menurun, mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus,
sehingga menurunnya sekresi kreatinin, disertai peningkatan
kreatinin plasma.
e. Oliguria dan anuria
 17

Oliguria dan anuria terjadi karena hipovolemia sehingga

aliran darah ke ginjal menurun yang mengakibatkan produksi urin
menurun (oliguria), bahkan dapat terjadi anuria.
f. Elektrolit
Kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal.
Sama halnya dengan preeklampsia kadar elektrolit normal sama
dengan hamil normal, kecuali jika diberi diuretikum banyak,
restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan oksitosin yang
bersifat anti diuretik. Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia
dapat menimbulkan gangguan keseimbangan asam basa. Kadar
natrium dan kalium pada preeklampsia sama dengan kadar hamil
normal, yaitu sama dengan proporsi jumlah air dalam tubuh.
g. Viskositas darah
Viskositas darah ditentukan oleh volume plasma, molekul
makro: fibrinogen dan hematokrit. Pada preeklampsia viskositas
darah meningkat, mengakibatkan meningkatnya resistensi perifer
dan menurunnya aliran darah ke organ.
h. Hematokrit
Terjadi peningkatan hematokrit pada ibu hamil dengan
hipertensi karena hipovolemia yang menggambarkan beratnya
preeklampsia.
i. Edema
Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel
endotel kapiler. Edema yang patologik adalah edema yang
nondependen pada muka, dan tangan atau edema generalista, dan
biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat.
j. Neurologik
Perubahan dapat berupa :
1) Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga
menimbulkan vasogenik edema.
2) Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi
gangguan visus, dapat berupa: pandangan kabur, skotomata,
 18

amaurosis yaitu kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan

ablasio retina.
3) Kejang eklamptik, penyebabnya belum diketahui dengan jelas.
Faktor-faktor yang menyebabkan kejang eklamptik yaitu
edema serebri, vasopasme serebri, dan iskemia serebri.
4) Perdarahan intrakranial juga dapat terjadi pada PEB dan
eklampsia. (Prawirohardjo, 2013).

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Manuaba dkk (2013) dan Purwaningsih & Fatmawati(2010)
menyebutkan pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada ibu hamil
dengan hipertensi diantaranyana :

1. Uji urin kemungkinan menunjukkan proteinuria

2. Pengumpulan urin selama 24 jam untuk pembersihan kreatinin dan
protein.
3. Fungsi hati : meningkatnya enzim hati (meningkatnya alamine
aminotransferase atau meningkatnya aspartate ).
4. Fungsi ginjal: profil kimia akan menunjukkan kreatinin dan elektrolit
abnormal, karena gangguan fungsi ginjal.
5. Tes non tekanan dengan profil biofisik.
6. USG seri dan tes tekanan kontraksi untuk menentukan status janin
7. Evaluasi aliran doppler darah untuk menentukan status janin dan ibu.

2.1.8 Penatalaksanaan
Manuaba dkk(2013), menjelaskan beberapa penatalaksanaan yang
dapat dilaukan pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan
diantaranya :

1. Hipertensi ringan
Kondisi ini dapat diatasi dengan berobat jalan. Pasien diberi
nasehat untuk menurunkan gejala klinis dengan tirah baring 2x2
jam/hari dengan posisi miring. Untuk mengurangi darah ke vena kava
inferior, terjadi peningkatan darah vena untuk meningkatkan
peredaran darah menuju jantung dan plasenta sehingga menurunkan
 19

iskemia plasenta, menurunkan tekanan darah, meningkatkan aliran

darah menuju ginjal dan meningkatkan produksi urin.Pasien juga
dianjurkan segera berobat jika terdapat gejala kaki bertambah berat
(edema), kepala pusing, gerakan janin terasa berkurang dan mata
makin kabur.
2. Hipertensi Berat
Dalam keadaan gawat, segera masuk rumah sakit, istirahat dengan
tirah baring ke satu sisi dalam suasana isolasi. Pemberian obat-obatan
untuk menghindari kejang (anti kejang), antihipertensi, pemberian
diuretik, pemberian infus dekstrosa 5%, dan pemberian antasida.
3. Hipertensi kronis
Pengobatan untuk hipertensi kronis adalah di rumah sakit untuk
evaluasi menyeluruh, pemeriksaan laboratorium lengkap serta kultur,
pemeriksaan kardiovaskuler pulmonal (foto thorax, EKG, fungsi
paru). Penatalaksanaan terhadap hipertensi dalam kehamilan tersebut
juga dijelaskan oleh Purwaningsih dan Fatmawati (2010) dan
Prawirohardjo (2013), beberapa penatalaksanaan hipertensi dalam
kehamilan diantaranya :
a. Anjurkan melakukan latihan isotonik dengan cukup istirahat dan
tirah baring.
b. Hindari kafein, merkok, dan alkohol.
c. Diet makanan yang sehat dan seimbang, yaitu dengan
mengkonsumsi makanan yang mengandung cukup protein, rendah
karbohidrat, garam secukupnya, dan rendah lemak.
d. Menganjurkan agar ibu melakukan pemeriksaan secara teratur,
yaitu minimal 4 kali selama masa kehamilan. Tetapi pada ibu
hamil dengan hipertensi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan yang lebih sering, terutama selama trimester ketiga,
yaitu harus dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu selama 2 bulan
pertama trimester ketiga, dan kemudian menjadi sekali seminggu
pada bulan terakhir kehamilan.
 20

e. Lakukan pengawasan terhadap kehidupan dan pertumbuhan janin

dengan USG.
f. Pembatasan aktivitas fisik.
g. Penggunaan obat- obatan anti hipertensi dalam kehamilan tidak
diharuskan, karena obat anti hipertensi yang biasa digunakan dapat
menurunkan perfusi plasenta dan memiliki efek yang merugikan
bagi janin. Tetapi pada hipertensi berat, obat-obatan diberikan
sebagai tindakan sementara. Terapi anti hipertensi dengan agen
farmakologi memiliki tujuan untuk mengurangi tekanan darah
perifer, mengurangi beban kerja ventrikel kiri, meningkatkan
aliran darah ke uterus dan sisitem ginjal serta mengurangi resiko
cedera serebrovaskular.

2.1.9 Komplikasi

Purwaningsih & Fatmawati (2010) dan Mitayani (2011), menyebutkan

beberapa komplikasi yang mungkin terjadi akibat hipertensi dalam
kehamilan pada ibu dan janin.

Pada ibu :

1. Eklampsia
2. Pre eklampsia berat
3. Solusio plasenta
4. Kelainan ginjal
5. Perdarahan subkapsula hepar
6. Kelainan pembekuan darah
7. Sindrom HELLP (hemolisis, elevated, liver, enzymes, dan low
platellet count).
8. Ablasio retina.

Pada janin :

1. Terhambatnya pertumbuhan janin dalam uterus

2. Kelahiran prematur
3. Asfiksia neonatorum
 21

4. Kematian dalam uterus

5. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal.

2.1.10 Konsep Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil dengan Hipertensi

1. Pengkajian
a. Anamnesa
Pengkajian pada pasien dengan kasus hipertensi dalam kehamilan
meliputi :
1) Identitas umum ibu, seperti:nama, tempat tanggal lahir/umur,
pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, dan alamat rumah
2) Data Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang :
Biasanya ibu akan mengalami: sakit kepala di daerah
frontal, terasa sakit di ulu hati/ nyeri epigastrium, bisa terjadi
gangguan visus, mual dan muntah, tidak nafsu makan, bisa
terjadi gangguan serebral, bisa terjadi edema pada wajah dan
ekstermitas, tengkuk terasa berat, dan terjadi kenaikan berat
badan 1 kg/ minggu.
b) Riwayat kesehatan Dahulu :
Biasanya akan ditemukan riwayat: kemungkinan ibu
menderita penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya,
kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia dan
eklampsia pada kehamilan terdahulu, biasanya mudah terjadi
pada ibu dengan obesitas, ibu mungkin pernah menderita gagal
ginjal kronis.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat kehamilan dengan
hipertensi dalam keluarga.
3) Riwayat Perkawinan
Biasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia
20 tahun atau di atas 35 tahun.
4) Riwayat Obstetri
 22

Biasanya hipertensi dalam kehamilan paling sering terjadi

pada ibu hamil primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan
molahidatidosa dan semakin semakin tuanya usia kehamilan
(Prawirohardjo, 2013).
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan
mengalami kelemahan.
TD : Pada ibu hamil dengan hipertensi akan
ditemukan tekanan darah darah sistol diatas 140
mmHg dan diastol diatas 90 mmHg.
Nadi : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi
akan ditemukan denyut nadi yang meningkat,
bahkan pada ibu yang mengalami eklampsia
akan ditemukan nadi yang semakin cepat.
Nafas : Biasanya pada ibu hamil dengan hipertensi
akan ditemuksn nafas pendek, dan pada ibu
yang mengalami eklampsia akan terdengar
bunyi nafas yang berisik dan ngorok.
Suhu : Ibu hamil yang mengalami hipertensi dalam
kehamilan biasanya tidak ada gangguan pada
suhunya, tetapi jika ibu hamil tersebut
mengalami eklampsia maka akan terjadi
peningkatan suhu. BB : Biasanya akan terjadi
peningkatan berat badan lebih dari 0,5
kg/minggu, dan pada ibu hamil yang mengalami
preeklampsia akan terjadi peningkatan BB lebih
dari 1 kg/minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1
bulan.
Kepala : Biasanya ibu hamil akan ditemukan kepala
yang berketombe dan kurang bersih dan pada
ibu hamil dengan hipertensi akan mengalami
sakit kepala.
 23

Wajah : Biasanya pada ibu hamil yang mengalami

preklampsia/eklampsia wajah tampak edema.
Mata : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan
ditemukan konjungtivasub anemis, dan bisa
juga ditemukan edema pada palvebra. Pada ibu
hamil yang mengalami preeklampsia atau
eklampsia biasanya akan terjadi gangguan
penglihat yaitu penglihatan kabur.
Hidung : Biasanya pada ibu hamil tidak ditemukan
gangguan
Bibir : Biasanya akan ditemukan mukosa bibir
lembab
Mulut : Biasanya terjadi pembengkakan vaskuler pada
gusi, menyebabkan kondisi gusi menjadi
hiperemik dan lunak, sehingga gusi bisa
mengalami pembengkakan dan perdarahan
Leher : Biasanya akan ditemukan pembesaran pada
kelenjer tiroid
Thorax :
1) Paru-paru : Biasanya akan terjadi peningkatan respirasi, edema
paru dan napas pendek
2) jantung : Pada ibu hamil biasanya akan terjadi palpitas jantung,
pada ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan,khususnya
pada ibu yang mengalami preeklampsia beratakan terjadi
dekompensasi jantung.
Payudara : Biasanya akan ditemukan payudara membesar,
lebih padat dan lebih keras, puting menonjol
dan areola menghitam dan membesar dari 3 cm
menjadi 5 cm sampai 6 cm, permukaan
pembuluh darah menjadi lebih terlihat.
Abdomen : Pada ibu hamil akan ditemukan umbilikus
menonjol keluar, danmembentuk suatu area
 24

berwarna gelap di dimding abdomen, serta

akanditemukan linea alba dan linea nigra. Pada
ibu hamil dengan hipertensibiasanya akan
ditemukan nyeri pada daerah epigastrum, dan
akanterjadi anoreksia, mual dan muntah
Pemeriksaan janin : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa
terjadi bunnyi jantung janin yang tidak teratur
dan gerakan janin yang melemah (Mitayani,
2011).
Ekstermitas : Pada ibu yang mengalami hipertensi dalam
kehamilan bisa ditemukan edema pada kaki dan
tangan juga pada jari-jari.
Sistem persarafan : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi bisa
ditemukan hiper refleksia, klonus pada kaki
Genitourinaria : Biasanya ibu hamil dengan hipertensi akan
didapatkan oliguria dan proteinuria, yaitu pada
ibu hami dengan preeklampsia (Reeder, 2011;
Mitayani, 2011).
c. Pemeriksaan Penunjang
Mitayani (2011), mengatakan beberapa pemeriksaan penunjang
hipertensi dalam kehamilan yang dapat dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
 Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar
normal untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%)
 Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
 Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450
ribu/mm3
b) Urinalisis
Untuk menentukan apakah ibu hamil dengan
hipertensi tersebut mengalami proteinuria atau tidak.
 25

Biasanya pada ibu hipertensi ringan tidak ditemukan

protein dalam urin.
c) Pemeriksaan fungsi hati
 Bilirubin meningkat (N=< 1 mg/ dl)
 LDH (Laktat dehidrogenase) meningkat
 Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul.
 Serum glutamat pirufat transaminase (SGPT)
meningkat (N: 15-45 u/ml).
 Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT)
meningkat (N: < 31 u/l).
 Total protein serum normal (N: 6,7-8,7 g/dl).
 Tes kimia darah Asam urat meningkat (N: 2,4-2,7
mg/ dl).
2) Radiologi
a) Ultrasonografi : bisa ditemukan retardasi pertumbuhan
janin intrauterus, pernapasan intrauterus lambat, aktivitas
janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit
b) Kardiotografi Diketahui denyut jantung janin lemah
3) Data sosial ekonomi
Hipertensi pada ibu hamil biasanya lebih banyak terjadi
pada wanita dengan golongan ekonomi rendah, karena mereka
kurang mengonsumsi makanan yang mengandung protein dan
juga melakukan perawatan antenatal yang teratur.
4) Data Psikologis
Biasanya ibu yang mengalami hipertensi dalam kehamilan
berada dalam kondisi yang labil dan mudah marah, ibu merasa
khawatir akan keadaan dirinya dan keadaan janin dalam
kandungannya, dia takut anaknya nanti lahir cacat ataupun
meninggal dunia, sehingga ia takut untuk melahirkan
(Prawihardjo, 2013).

2. Kemungkinan Diagnosis Keperawatan

 26

Purwaningsih dan Fatmawati (2010); Reeder dkk (2011),

menyebutkan beberapa kemungkinan diagnosa yang terjadi pada ibu hamil
dengan hipertensi diantaranya adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
suplai oksigen ke jaringan
c. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
d. Resiko cedera dengan faktor resiko internal ( disfungsi integrasi
sensori)
e. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
f. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
g. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

3. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATA
N
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Monitor vital
pola nafas tindakan keperawatan, sign Tindakan
berhubungan diharapkan partisipan keperawatan :
menunjukkan keefektifan
dengan sindrom 1) Memonitor
dalam bernafas dan
hipoventilasi tekanan
dengan indikator :
darah, nadi,
a. Status Pernafasan
Definisi : suhu, dan
Kriteria hasil :
Inspirasi dan / status
1) Frekunsi
atau ekspirasi pernafasan,
pernapasan
yang tidak 2) Memonitor
normal
memberi ventilasi denyut
2) Irama pernafasan
adekuat. normal jantung

3) Iidak ada dispnea 3) Memonitor

Batasan pada saat istirahat suara
 27

Karakteristik : 4) Tidak ada suara paruparu

a. Dispnea mendengkur 4) Memonitor
b. Fase ekspirasi warna kulit
memanjang 5) Menilai CRT
c. Penggunaan b. Monitor
otot bantu pernafasan
pernapasan Tindakan
d. Penurunan keperawatan :
kapasitas vital 1) Memonitor
e. Penurunan tingkat,
tekanan irama,
ekspirasi kedalaman,
f. Penurunan dan kesulitan
tekanan bernafas
inspirasi 2) Memonitor
g. Penurunan gerakan dada
ventilasi 3) Monitor
semenit bunyi
h. Pola napas pernafasan
abnormal 4) Auskultasi
i. Takipnea bunyi paru
5) Memonitor
pola nafas
6) Monitor
suara nafas
tambahan
c. Pengaturan posisi
1) Posisikan
pasien untuk
mengurangi
dispnea,
misalnya
 28

posisi semi
fowler
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Oxygen therapy
perfusi jaringan tindakan keperawatan, (terapi oksigen)
perifer diharapkan partisipan 1) Monitor
berhubungan menunjukkan kemampuan
dengan kurang keefektifan perfusi pasien dalam
suplai oksigen ke jaringan perifer dengan mentoleransi
jaringan. indikator : kebutuhan
a. Perfusi jaringan oksigen saat
Definisi : perifer makan
penurunan Kriteria hasil : 2) Monitor
sirkulasi darah ke 1) Pengisian kapiler perubahan
perifer yang dapat jari normal warna kulit
mengganggu 2) Pengisian kapiler pasien
kesehatan jari kaki normal 3) Monitor
3) Kekuatan denyut posisi pasien
Batasan nadi karotisnormal untuk
Karakteristik : 4) Edema perifer tidak membantu
a. Edema ada masuknya
b. Nyeri oksigen
ekstermitas 4) Memonitor
c. Penurunan penggunaan
nadi perifer oksigen saat
d. Perubahan pasien
karakteristik beraktivitas
kulit b. Peripheral
(misalnya sensation
warna, Management
elastisitas, (menajemen
rambut, sensasi perifer)
kelembapan, 1) Memonitor
kuku, sensasi, perbedaan
 29

dan suhu). terhadap rasa

e. Perubahan tajam,tumpul,
tekanan darah panas atau
f. Waktu dingin
pengisian 2) Monitor
kapiler > 3 adanya mati
detik rasa,rasa geli.
g. Warna tidak 3) Diskusikan
kembali ke tentang
tungkai 1 adanya
menit setelah kehilangan
tungkai sensasi atau
diturunkan perubahan
sensasi
4) Minta
keluarga
untuk
memantau
perubahan
warna kulit
setap hari
3 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Manajemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan, :
dengan agen diharapkan partisipan 1) Lakukan
cedera biologis mampu menangani pengkajian
masalah nyeri dengan nyeri secara
Definisi : indikator : komprehensif
pengalaman a. Kontrol nyeri yang meliputi
sensori dan 1) mengenali kapan lokasi,
emosional yang nyeri terjadi karakteristik,
tidak 2) menggunakan durasi,
menyenangkan tindakan pencegahan frekwensi,
yang muncul 3) mengenali gejala kualitas,
 30

akibat kerusakan yang terkait dengan intensitas dan

jaringan yang nyeri faktor
aktual atau 4) melaporan nyeri pencetus
potensial atau terkontrol kepuasan 2) Observasi
digambarkan klien adanya
dalam hal b. Manajemen nyeri petubjuk non
kerusakan 1) nyeri terkontrol verbal
sedemikian rupa 2) mengambil mengenai
(International tindakan untuk ketidaknyama
Association for mengurangi nan
the Study of nyeri 3) Gunakan
Pain ); awitan 3) mengambil strategi
yang tiba-tiba atau tindakan untuk komunikasi
lambat dari memberikan terapeutik
intensitas ringan kenyamanan untuk
hingga berat 4) informasi mengetahui
dengan akhir yang disediakan untuk pengalaman
dapat diantisipasi mengurangi nyeri
atau diprediksi nyeri 4) Kaji
dan berlangsung c. Tanda-tanda vital pengetahuan
kurang dari 6 1) tingkat pasien
bulan pernapasan megenai
normal nyeri
Batasan 2) tekanan darah 5) Tentukan
Karakteristik : sistolik normal akibat dari
a. Bukti nyeri 3) tekanan darah pengalaman
dengan diastolic normal nyeri
menggunakan 4) tekanan nadi terhadap
standar daftar normal kualitas
periksa nyeri hidup seperti
untuk pasien tidur, nafsu
yang tidak makan,
 31

dapat perasaan, dll

mengungkapk 6) Gali bersama
annya faktor yang
b. Ekspresi dapat
wajah nyeri menurunkan
(mis: mata atau
kurang memperberat
bercahaya, nyeri
tampak kacau, 7) Berikan
gerakan mata informasi
berpencar atau mengenai
tetap pada satu nyeri
fokus, 8) Ajarkan
meringis) prisip-prinsip
c. Hambatan manajemen
kemampuan nyeri
meneruskan 9) Ajarkan
aktivitas teknik
sebelumnya nonfarmakol
d. Laporan ogi seperti
tentang teknik
perilaku/ nyeri relaksasi,
perubahan terapi musik
aktivitas (mis:
anggota
keluarga,
pemberian
asuhan)
e. Perubahan
pola tidur
f. Keluhan
tentang
 32

intesitas dan
karakteristik
nyeri
menggunakan
standar skala
nyeri (mis:
skala Wong
Baker FACES
dan skala
penilaian
numerik)
4 Resiko cedera Setelah dilakukan a. Manajemen
dengan faktor tindakan keperawatan, lingkungan
resiko internal diharapkan resiko 1) Ciptakan
( disfungsi cedera teratasi dengan lingkungan
integrasi sensori) indikator : yang aman
Definisi : a. Kejadian jatuh bagi pasien
rentan mengalami Kriteria hasil : 2) Lindungi
cedera fisik akibat 1) Tidak ada jatuh pasien
kondisi saat sendiri dengan
lingkungan yang 2) Tidak ada Jatuh pegangan
berinteraksi saat berjalan pada sisi/
dengan sumber- 3) Tidak ada Jatuh bantalan pada
sumber adaptif saat kekamar sisi ruangan
dan sumber mandi yang sesuai
defenisi individu, 3) Letakkan
yang dapat benda yang
mengganggu sering
kesehatan. digunakan
dalam
jangkauan
pasien
4) Anjurkan
 33

keluarga atau
orang
terdekat
tinggal
dengan
pasien
b. Perawatan
kehamilan resiko
tinggi
1) Kaji kondisi
medis aktual
yang
berhubungan
dengan
kondisi
kehamilan
(misalnya
diabetes,
hipertensi,
dll)
2) Kaji riwayat
kehamilan
dan kelahiran
yang
berhubungan
dengan faktor
resiko
kehamilan(mi
salnya
premature
preeklampsia,
dll)
 34

3) Kenali faktor
resiko sosio
demografi
yang
berhubungan
dengan
kondisi
kehamilan(mi
salnya usia
kehamilan,
kemiskinan,
ketiadaan
pemeriksaan
kehamilan,
dll)
4) Kaji
pengetahuan
klien dalam
mengidentifi
kasi faktor
resiko
5 Intoleran aktifitas Setelah dilakukan a. terapi aktifitas
berhubungan tindakan keperawatan, 1) Bantu klien
dengan diharapkan partisipan menngidentif
ketidakseimbanga menunjukkan toleransi ikasi aktivitas
n antara suplai dalam beraktivitas yang mampu
dan kebutuhan dengan indikator : dilakukan
oksigen a. toleransi terhadap 2) Bantu klien
aktifitas untuk
Definisi : Kriteria hasil : memilih
Ketidakcukupan 1) Saturasi oksigen aktivitas yang
energi psikologis dengan sesuai dengan
atau fisiologis beraktivitasnorm kemampuan
 35

untuk al fisik,
mempertahankan 2) frekuensi nadi psikologi,
atau ketika dan social
menyelesaikan beraktivitasnorm 3) Bantu untuk
aktivitas keidupan al mengidentifi
sehari hari yang 3) frekuensi kasi dan
harus atau yang pernapasan bila mendapatkan
ingin dilakukan beraktivitas sumber yang
normal diperlukan
Batasan 4) Warna kulit untuk
Karakteristik : normal aktivitas yang
a. Dispnea 5) Tekanan darah diinginkan
setelah ketika 4) Bantu untuk
beraktifitas beraktifitasnorm mengidentifi
b. Keletihan al kasi aktivitas
c. Ketidaknyama b. Tingkat kelelahan yang disukai
na n Kriteia hasil : 5) Bantu pasien
setelah 1) Kelelahan atau keluarga
beraktifitas sedang untuk
d. Respon 2) Gangguan mengidentifi
frekwensi konsentrasimenu kasi
jantung run tidak ada kekurangan
abnormal 3) Tingkat stres dalam
erhadap sedang beraktivitas
aktivitas 4) Sakit kepala 6) Bantu pasien
e. Respon tidak ada untuk
tekanan darah 5) Kualitas tidur mengembang
abnormal sedang kan motivasi
terhadap 6) Kegiatan sehari- diri dan
aktivitas hari normal penguatan
7) Kualitas istirahat 7) Monitor
normal respon fisik,
 36

c. Tanda – tanda vital emosi, sosial,

Kriteria hasil : dan spiritual.
a. Tingkat
pernapasan
normal
b. Irama
pernapasan
normal
c. Tekanan nadi
normal
d. Kedalaman
inspirasi normal
6 Ansietas Setelah dilakukan a. Pengurangan
berhubungan tindakan keperawatan, kecemasan
dengan ancaman diharapkan partisipan 1) Gunakan
pada status terkini menunjukkan tidak ada pendekatan
rasa ansietas dengan yang
Definisi : indikator : menenangka
Perasaan tidak a. Tingkat kecemasan 2) Nyatakan
nyaman atau Kriteria hasil : dengan jelas
kekhawatiran 1) Perasaan gelisah harapan
yang samar sedang terhadap
disertai respon 2) Tidak ada rasa prilaku
autonom (sumber cemas yang pasien
sering kai tidak disampaikan 3) Berikan
spesifik) perasaan 3) Tidak ada informsi
takut yang peningkatan faktual terkait
disebabkan oleh tekanan darah diagnosis,
antisipasi terhadap 4) Tidak ada perawatan
bahaya. Perasaan peningkatan dan prognosis
ini merupakan frekuensi nadi 4) Berikan
isyarat Tidak ada aktivitas yang
kewaspadaan gangguan pada lain untuk
 37

yang pola tidur mengurangi

memperingatkan b. Kontrol kecemasan tekanan
bahaya yang akan diri Kriteria hasil : b. Terapi relaksasi:
terjadi dan 1) Dapat 1) Gambarkan
memampukan mengurangi rasionalisasi
individu penyebab dan manfaat
melakukan kecemasan relaksasi
tindakan untuk 2) Dapat mencari serta jenis
menghadapi informasi untuk relaksasi
ancaman. mengurangi yang tersedia
kecemasan (misalnya
Batasan 3) Dapat musik,
Karakteristik : menggunakan meditasi dan
Perilaku strategi koping bernafas
a. Penurunan yang efektif dalam)
produktivitas 4) Menggunakan 2) Berikan
b. Mengekspresi teknik relaksasi deskripsi
kan mengurangi terkait
kekhawatiran kecemasan intervensi
akibat 5) Mengendalikan yang dipilih
perubahan respon 3) Ciptakan
dalam kecemasan lingkungan
peristiwa c. Penerimaan status yang nyaman
hidup kesehatan 4) Dorong klien
c. Gerakan yang Kriteria hasil : untuk
tidak relevan 1) Menyesuaikan mengambil
d. Gelisah perubahan dalam posisi yang
e. Memandang status kesehatan nyaman
sekilas 2) Mencari 5) Dapatkan
f. Insomnia informasi prilaku yang
g. Kontak mata tentang menunjukkan
buruk kesehatan terjadinya
 38

h. Resah 3) Membuat relaksasi

i. Menyelidik keputusan 6) Dorong
dan tidak tentang pengulangan
waspada kesehatan teknik
praktek
Afektif tertentu
a. Gelisah secara
b. Kesedihan berkala
yang 7) Evaluasi dan
mendalam dokumentasi
c. Distress respon
d. Ketakutan terhadap
e. Perasaan tidak teknik
adekuat relaksasi
f. Fokus pada c. Perawatan
diri sendiri kehamilan resiko
g. Peningkatan tinggi
kekhawatiran 1) Kaji kondisi
h. Gugup medis aktual
i. Nyeri dan yang
peningkatan berhubungan
ketidakberday dengan
aan yang kondisi
persisten kehamilan
j. Perasaan takut (misalnya
diabetes,
Fisiologis hipertensi,
a. Wajah tegang dll)
b. Peningkatan 2) Kaji riwayat
keringat kehamilan
c. Peningkatan dan kelahiran
ketegangan yang
 39

berhubungan
dengan faktor
resiko
kehamilan(mi
salny
premature
preeklampsia,
dll)
3) Kenali faktor
resiko sosio
demografi
yang
berhubungan
dengan
kondisi
kehamilan(mi
salnya usia
kehamilan,
kemiskinan,
ketiadaan
pemeriksaan
kehamilan,
dll)
4) Kaji
pengetahuan
klien dalam
mengidentifi
kasi faktor
resiko
5) Berikan
pendidikan
kesehatan
 40

yang
membahas
faktor resiko,
pemeriksaan
dan tindakan
yang biasa
dilakukan
6) Ajarkan klien
mengenai
penggunaan
obat-obat
yang
diresepkan
7) Monitor
status fisik
dan
psikologis
selama
kehamilan.
7 Defisiensi Setelah dilakukan a. Pendidikan
pengetahuan tindakan keperawatan, Kesehatan
berhubungan diharapkan partisipan Tindakan
dengan kurang menunjukkan keperawatan :
informasi peningkatan 1) Identitafikasi
pengetahuan dengan faktor
Definisi : indikator : internal
Ketiadaan atau a. Pengetahuan maupun
defisiensi keselamatan diri eksternal
informasi kogniti Kriteria hasil: yang dapat
yang berkaitan 1) Menggambarkan meningkatka
dengan topik untuk n atau
tertentu mengurangi mengurangi
risiko cedera motivasi
 41

Batasan 2) Menggambarkan untuk

karakteristik : perilaku yang perilaku sehat
a. Ketidakakurat berisiko tinggi 2) Identifikasi
an melakukan b. Status nutrisi (pribadi,
tes Kriteria hasil: ruang dan
b. Ketidakakurat 1) Status nutrisi uang) yang
an melakukan 2) Asupan gizi diperlukan
perintah 3) Asupan makanan untuk
c. Kurang 4) Asupan cairan melaksanaka
pengetahuan 5) Energi n program
d. Perilaku tidak 6) Berat badan kesehatan
tepat 3) Prioritaskan
kebutuhan
pasien
b. Fasilitasi
pembelajaran
Tindakan
keperawatan:
1) Mulai
instruksi
hanya setelah
pasien
menunjukkan
kesiapan
untuk belajar
2) Sediakan
lingkungan
yang
kondusif
untuk belajar
3) Atur
informasi
 42

dalam urutan
yang logis
4) Sediakan
lisan
petunjuk atau
pengingat,
yang sesuai
c. Pengurangan
kecemasan
Tindakan
keperawatan:
1) Gunakan
pendekatan
yang tenang
dan
meyakinkan
2) Berusaha
untuk
memahami
perspektif
pasien dari
situasi stress
3) Anjurkan
pasien dalam
menggunaka
n teknik
relaksasi
4) Tentukan
pasien dalam
pengambilan
keputusan
 43

2.2 Gangguan Kardiovaskuler

2.2.1 Fisiologi Kardiovaskuler pada Kehamilan

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami
kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan
tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang
menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat
kehamilan.

1. Hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena
peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak
trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34
minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan
volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim,
mammae, ginjal, otot polos dan sistem vaskuler kulit dan tidak
memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan
volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel
darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya
konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2
tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien
dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan
darah yang banyak saat kelahiran (Sundariyati, 2017).
Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat
istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output
yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu.
Pada pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi
oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi
venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut
mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi
lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan
menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2
l/menit. Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi
gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi
 44

supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan

memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of
pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi
wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga
berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac output.
Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada
tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20
minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai
menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan
pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan
meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir
kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa
kehamilan pada saat melahirkan (Sundariyati, 2017).
Curah jantung (cardiac output) juga berhubungan langsung dengan
tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi
vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan
darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa
kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik
akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan saat
kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai
normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen
consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen
consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama
kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa
kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena
kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang
meningkat (Sundariyati, 2017).
Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses
melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7
liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34
persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan
cardiac output dapat meningkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat
 45

melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output

menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi
cadiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat
secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio
sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah
beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac
output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar
dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit
peningkatan cadiac output sepanjang proses laktasi (Sundariyati,
2017).
Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah
merah akan meningkat 20-30% dan jumlah leukosit bervariasi selama
kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar
fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit
meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal.
Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan
perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi ruang
jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup trikuspid akan
menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising
sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga
abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan
mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks
jantung bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan
perubahan EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST
segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar
pada lead III (Sundariyati, 2017).

2. Distribusi Aliran Darah

Aliran darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui.

Distribusi aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal.
 46

Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama

dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah ke
kulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan
panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari
1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat
kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim
sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan
meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat
mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah
nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan
pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat
akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada
dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya,
apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika
terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka
aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan (Sundariyati,
2017).

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat

vasokonstriksi, ventilasi mekanik, dan beberapa obat anestetik yang
berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan
aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim
mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit
jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena
aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik
juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan
volume cairan tubuh. Total body water semasa kehamilan meningkat 6
sampai 8 liter yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera
setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada
trimester kedua mencapai nilai maksimal 1 1 / 2 dari normal. Masa sel
darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama;
hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai
nilai kurang dari 30 persen, Perubahan vaskuler berhubungan penting
 47

dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial

compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous
vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara
hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang
berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler
terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan
hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah
yang menjadi alasan utama terjadinya perubahan pada vaskuler dan
miokard (Sundariyati, 2017).

3. Perubahan Hemodinamik pada Exercise

Kehamilan akan merubah respons hemodinamik terhadap exercise.
Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk
menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding
dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama.
Dan maksimum cadiac output dicapai pada tingkatan exercise yang
lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari
peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen
arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa
kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini
menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien
selama kehamilan (Sundariyati, 2017).

2.2.2 Pengertian Penyakit Jantung

Penyakit jantung merupakan penyebab utama kematian pada
wanita berusia 25-44 tahun berdasarkan Center for Disease Control and
Prevention (Kung dalam Pratiwi & Fatimah, 2019). Penyakit jantung
dengan berbagai tingkat keparahan adalah penyulit pada sekitar 1%
kehamilan dan berkontribusi secara signifikan untuk angka morbiditas dan
mortalitas ibu (Cunningham dalam Pratiwi & Fatimah, 2019).
Selama kehamilan, terjadi peningkatan kerja jantung hingga 50%.
Capeless dan Clapp (dalam Pratiwi & Fatimah, 2019) menunjukkan bahwa
hamper separuh dari peningkatan ini berlangsung selama delapan minggu,
 48

artinya terjadi maksimal pada pertengahan kehamilan. Ibu hamil dengan

penyakit jantung yang berat mungkin dapat memperlihatkan tanda-tanda
gagal jantung sebelum memasuki pertengahan masa kehamilan.
Dalam keadaan normal, kesehatan wanita hamil tidak akan
terganggu. Namun, pada ibu hamil dengan riwayat penyakit jantung,
kondisi ini memperburuk keadaan. Selama hamil volume darah meningkat
progresif pada kehamilan 6-8 minggu dan akan mencapai maksimum pada
kehamilan mendekati 32-34 minggu. Peningkatan volume darah meliputi
volume plasma sejak kehamilan 6-8 minggu sampai dengan usia 32
minggu maksimal 4.700-5.200 ml (45%), sel darah merah (sekitar 20-
30%), volume sirkulasi (sekitar 45%), dan sel darah putih serta volume
darah pada akhir tekanan diastolic (trimester II dan awal trimester III).
Volume plasma meningkat 40-50%, sedangkan sel darah merah meningkat
15-20% yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Sebagian besar
peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapastas
Rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular kulit serta tidak
memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.
Peningkatan volume darah ini meningkatkan cardiac output
hingga 40% saat istirahat, dan peningkatan ini akan mencapai puncaknya
pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan hingga masa akhir
kehamilan, cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh akibat
pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas
tubuh. Posisi tubuh ibu hamil juga mempengaruhi cardiac output. Pada
saat supinasi, cardiac output akan menurun 0,6 l/menit, sedangkan pada
posisi tegak dapat menurun hingga 1,2 l/menit. Beberapa perubahan ini
biasanya tidak memberi gejala pada ibu hamil. Akan tetapi, posisi supinasi
yang terus menerus akan berdampak pada gejala hipotensi yang disebut
supine hypotensive syndrome of pregnancy supine hypotensive syndrome
of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan mengubah posisi ibu
hamil miring pada salah satu sisi.
Variasi cardiac output juga terjadi akibat perubahan
hemodinamik. Cardiac output adalah hasil denyut jantug dikalikan
 49

dengan volume stroke. Pada tahap awal kehamilan yaitu hingga umur
kehamilan 20 minggu, terjadi kenaikan volume stroke. Setelah 20 minggu,
perlahan volume stroke akan menurun secara perlahan. Sementara itu,
denyut jantung akan meningkat perlahan sejak awal hingga akhir
kehamilan.
Cardiac output juga berkaitan langsung dengan tekanan darah
merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada
masa awal kehamilan, ibu hamil mengalami penurunan tekanan darah,
kemudian kembali naik secara perlahan mendekati nilai ketika ibu tidak
hamil. Resistensi vascular sistemik akan turun hingga 2/3 nila tanpa
kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu, kemudian akan perlahan
mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Kenaikan cardiac output
pada ibu hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar daripada ibu hamil
dengan janin tunggal.
Kehamilan juga berpengaruh pada ukuran dan posisi jantung pada
pemeriksaan elektrokardiografi. Ukuran jantung berubah karena terjadi
dilatasi ruang jantung dan hipertropi. Regugirtasi ringan dan suara bising
sistolik akan timbul akibat pembesaran pada katup tricuspid. Pembesaran
Rahim ke atas rongga abdomen akan mendorong diafragma naik sehingga
posisi jantung bergeser ke kiri dan ke anterior, sedangkan apeks jantung
akan bergeser keluar dan ke atas.
Karena adanya hemodilusi, viskositas darah menurun kurang lebih
20%. Mekanisme pasti dari peningkatan volumedarah ini belum diketahui,
tetapi beberapa hormone seperti rennin-angiotensin-aldosteron, atrial
natriuretic peptide, estrogen dan progesterone mungkin berperan dalam
mekanisme tersebut. Volume darah, factor I, VII, X, XII dan fibrinogen
meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur
kehamilan, jumlah trombosit menurun. Perubahan-perubahan ini adalah
untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik, tetapi juga
merupakan predisposisi terhadap fenomena emboli (Pratiwi & Fatimah,
2019).
 50

2.2.3 Klasifikasi Penyakit Jantung

Kehamilan dengan penyakit jantung selalu saling mempengaruhi

karena kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung yang dideritanya.
Dan penyakit jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim. Penyakit jantung dalam kehamilan
merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang tinggi pada
kehamilan atau persalinan. Pasien dengan penyakit jantung biasanya
dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan oleh New
York Heart Association dalam Sundariyati (2017) adalah :
a. Kelas I
Aktivitas tidak terganggu (tidak perlu membatasi kegiatan fisik).
b. Kelas II
Aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila
melakukan aktifitas fisik maka terasa lelah, jantung berdebar-debar,
sesak nafas atau terjadi angina pektoris).
c. Kelas III
Aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja
merasa lelah, sesak nafas, jantung berdebar).
d. Kelas IV
Waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan
gejala-gejala dekompensasi walaupun dalam istirahat). Penyakit
jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau
kematian intrauterin karena oksigenasi janin terganggu. Dengan
kehamilan pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga klas I dan
II dalam kehamilan dapat masuk ke dalam klas III atau IV.

2.2.4 Etiologi

Penyebab dari penyakit jantung sendiri dibagi menjadi dua :

1. Kelainan Primer
Kelainan primer dapat berupa kelainan kongenital, bentuk kelainan
katub, iskemik dan cardiomiopati. Jadi kelainan primer ini sendiri lebih
lebih disebabkan karena kelainan pada fisiologi jantungnya.
 51

2. Kelainan Sekunder
Kelainan sekunder berupa penyakut lain, seperti hipertensi, anemia
berat, hipervolumia, perbesaran rahim, dan masih banyak lagi lainnya.
Kelinan sekunder ini sendiri lebih lebih disebabkan oleh penyakit-
penyakit lain.

Faktor resiko

Menurut Pratiwi dan Fatimah ( 2019) factor resiko penyakit

jantung dalam kehamilan yaitu :

1. Penyakit Jantung Akibat Demam Reumatik

Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh
demam rematik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering
sulit, bila berpatokan pada criteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis
demam rematik aktif. Manifestasi yang terbanyak adalah poliartritis
migrant serta karditis. Perubahan kehamilan yang menyulitkan
diagnosis demam rematik adalah nyeri sendi pada wanita hamil
mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang lebih
besar sehubungan dengan kehamilannya serta meningkatnya laju endap
darah dan jumlah leukosit.
Bila terjadi demam rematik pada kehamilan, maka prognosisnya
akan buruk. Adanya aktivitas demam rematik dapat diduga bila
terdapat:
a. Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari
semestinya
b. Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi
c. Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun
tempatnya
2. Penyakit Jantung Kongenital
Biasanya kelainan jantung bawaan oleh penderita sebelum
kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada
pemeriksaan fisik waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai
 52

koarktatio aortae, duktus arteriosus Botalli persistens, defek septum

serambi dan bilik, serta stenosis pulmonalis. Penderita tetralogi Fallot
biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa kecuali apabila penyakit
jantungnya dioperasi. Pada umunya penderita kelainan jantung bawaan
tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak
sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan.
Penyakit jantung bawaan dibagi atas :
a. Golongan sianotik (right to left shunt)
b. Golongan asianotik (left to right shunt)
c. Penyakit jantung hipertensi

2.2.5 Manifestasi Klinis

Ibu hamil dengan dengan penyakit jantung relative sulit

diidentifikasi karena adanya perubahan fisiologis yang akan mengaburkan
tanda-tanda penyakit jantungnya. Seorang ibu hamil yang sebelumnya
mempunyai penyakit jantung bawaan, dengan adanya perubahan fisiologis
selama kehamilan, dalam diagnosis penyakit jantung kadang-kadang tidak
akan terlihat. Sebaliknya, gambaran klinis kardiopulmoner pada kehamilan
normal dapat menunjukkan gamaran seperti gangguan jantung.

Beberapa keluhan yang dapat mengindikasikan atau mengarah pada

asumsi gangguan jantung di antaranya :
1. Palpitasi
2. Detak jantung bertambah cepat
3. Selalu merasa lelah
4. Terdapat pembengkakan pada tangan dan lengan akibat bertambahnya
jumlah cairan dan garam yang tersimpan dalam tubuh.
5. Sering buang air kecil pada malam hari
6. Sesak napas waktu bekerja
7. Peningkatan frekuensi napas
8. Sesak napas pada posisi setengah duduk
9. Edema tungkai (terutama pada pertengahan trimester III kehamilan)
 53

Gejala penyakit jantung dapat muncul pertama kali karena perubahan

hemodinamik selama kehamilan. Sebaliknya, gejala pusing, sesak napas,
edema perifer, bahkan sinkop sering terjadi pada kehamilan normal.
(Pratiwi & Fatimah, 2019).

2.2.6 Patofisiologi
Pada usia kehamilan< 32 minggu perubahan kardiovaskuler akan
terjadi pada ibu hamil dan disertai perubahan hormone ektrogen dan
progesterone akan mengakibatkan peningkatan jumlah ukuran pembuluh
darah.

Terjadi hidremia (hiperpolenia) dalam kehamilan, yang sudah

dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia
32-36 minggu. Uterus yang semakin besar mendorong diafragma keatas,
kiri dan depan sehingga pembuluh – pembuluh dasar besar dekat jantung
mengalami lekukan dan putaran. Kemudia 12-24 jam paska persalinan
terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra
vaskuler kedalam pembuluh darah, kemudia diikuti priode diuresis paska
persalinan yang menyebababkan hemokonsentrasi. Jika penyakit jantung
menjadi lebih berat pada pasienn yang hamil dan melahirkan, bahkan
dapat terjadi gagal jantung.

Setiap kehamilan membutuhkan tuntunan ekstra pada system

kardiovakuler, terutama jantung, volume darah dan curah jantung
meningkat 40% dan kecepatannya meningkat.Jantung yang normal mampu
dengan baik mengkompensasi tambah kerja, tetapi jantung yang
mengalami kerusakan atau penyakit mungkin tidak dapat berkembang
menjadi dekompensasi. Ibu hamil dengan penyakit jantung ini dipicu oleh
beberapsa factor akan mengalami serangan jantung misalnya anemia,
infeksi, masalah keluarga. Factor-faaktor pemicu tersebut akan
meningkatkan stress jantung sehingga voleme sirkulasi akan meningkat
dan menimbulkan gejala dekompensasi jantung diantaranya meningkatkan
rasa letih, sesak nafas, murmur dan relea, hemotesis edema, nadi tak
 54

teratur, pengumpulan dalam dsar paru yang dalam hal ini akan membawa
dampak pada janin dalam kandungannya.

Dalam kondisi tidak hamil, penyakit jantung itu sendiri sudah

mengalami permasalahan dalam memompakkan darah ke saluran tubuh.
Terlebih pada saat hamil mulai minggu ke 6 volume darah ibu semakin
meningkat sampai dengan 50% karena proses pengenceraan darah. Aliran
darah akan lebih banyak dipompa ke peredaraan darah Rahim melalui
ariari untuk memenuhi kebutuhan janin.

Akibat penyakit jantung dalam kehamilan, terjadi peningkatan

denyut jantung pada ibu hamil dan semakin lama jantung akan mengalami
kelelahan. Akhirnya pengiriman oksigen dan zat makanan dari ibu ke janin
melalui ariari menjadi terganggu dan jumlah oksigen yang diterima janin
semakin lama akan berkurang. Janij mengalami gangguan pertumbuhan
serta kekurangan oksigen. Sebagai akibat lanjut ibu hamil berpotensi
mengalami keguguran dan kelahiran premature (kelahiran sebelum cukup
bulan) terutama bila selama kehamilannya sang ibu tidak mendapat
penanganan pemeriksaan kehamilan dan pengobatan dengan tepat.

2.2.7 Pathway
55
 56

2.2.8 Pemeriksaan Penunjang

Ibu hamil dengan penyakit jantung dapat dideteksi denga cara
mengamati beberapa kriteria gejala penyakit jantung. Salah satu dari
keempat kriteria gejala ini sudah cukup digunakan sebagai dasar diagnosis
penyakit jantung dalam kehamilan, yaitu adanya bising diastolic,
presistolik, atau bising yang terjadi terus-menerus; terdapat pembesaran
jantung yang nyaring serta disertai thrill; dan aritmia yang hebat.

Pemeriksaan jantung dapat dilakukan dengan pemeriksaan non

invasive, seperti elektrokardiografi, ekokardiografi, radiografi
 57

toraks/fototoraks, USG dan elektrolit serum sehingga diperoleh data untuk

mengevaluasi.
1. Foto thoraks
Foto thoraks dapat bermanfaat untuk melihat gambaran jantung,
seperti pembesaran jantung dan edema paru. Analisis dengan foto
toraks tidak dapat dilakukan secara rutin pada setiap pasien hamil
karena risiko radiasi, tetapi harus dipertimbangkan jika ada
kekhawatiran status jantung dan onset napas atau gagal jantung baru.
(Paramita & Fathoni dalam Pratiwi & Fatimah, 2019).
2. Elektrokardiografi
Pemeriksaan elektrokardiografi dapat digunakan untuk mendeteksi
adanya gangguan irama jantung dan system konduksi jantung.
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab
pertanyaan yang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi
dari variasi gelombang ST-T lebih sulit daripada yang biasa, depresi
segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal.
Pergeseran aksis QRS ke kiri sering didapati, tetapi deviasi aksis ke
kiri yang nyata (-30ᴼ) menyatakan adanya kelainan jantung.
3. Ekokardiografi
Ekokardiografi dapat digunakan untuk melhat struktur dan fungsi
pembuluh darah, serta merekam denyut jantung. Pemeriksaan
ekokardiografi, termasuk Doppler termasuk aman dan tanpa risiko
terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardioagrafi
pada wanita hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama
prosedur pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti
dihindarkan terutama pada masa awal kehamilan. Pemeriksaan
radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada
janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia.
Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada
kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindngan
terhadap janin seoptimal mungkin.
 58

4. USG
USG dapat berfungsi memantau kesejahteraan janin dalam
kandungan.
5. Elektrolit serum
Elektrolit serum dapat digunakan untuk menilai kalium sebagai
petunjuk terapi cairan dan elektrolit. (Pratiwi & Fatimah, 2019).

2.2.9 Komplikasi

Ada beberapa macam komplikasi dari penyakit jantung pada

kehamilan yaitu :
1. Eklampsia
Eklampsia adalah kejang grand mal akibat spasme serebrovaskular.
Kematian disebabkan oleh hipoksia dan komplikasi dari penyakit berat
yang menyertai.
2. Perdarahan serebrovaskular
Perdarahan serebrovaskular terjadi karena kegagalan autoregulasi
aliran darah otak pada MAP (Mean Arterial Pressure) diatas 140
mmHg.
3. Masalah liver dan koagulasi: HELLP Syndrome (hemolysis, Elevated
Liver Enzyme, Low Platelets Count). Preeklampsia-eklampsia disertai
timbulnya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar dan
trombositopenia.
4. Gagal ginjal
Diperlukan hemodialisis pada kasus yang berat.
5. Edema Paru
6. Kematian maternal
Munculnya satu atau lebih dari komplikasi tersebut dan muncul
secara bersamaan, merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan
berapapun umur gestasi. Fetal Kematian perinatal dan morbiditas fetus
meningkat. Pada usia kehamilan 36 minggu, masalah utama adalah
IUGR. IUGR terjadi karena plasenta iskemi yang terdiri dari area
 59

infark. Kelahiran prematur juga sering terjadi At-term, preeklampsia

mempengaruhi berat lahir bayi dengan penigkatan risiko kematian dan
morbiditas bayi. Pada semua umur gestasi terjadi peningkatan risiko
abrupsi plasenta.
7. Komplikasi pada maternal
a. Gagal ginjal akibat tubuler nekrotik akut
b. Gagal jantung
c. Edema paru
d. Trombositopeni
e. Rupture plasenta yang menyebabkan pendarahan
8. Komplikasi pada janin
a. Persalinan premature
b. Pertumubuhan janin terhambat
c. Kematian perinatal
d. IUGR (Intra Utery Growth Restriction)

2.2.10 Penatalaksanaan
1. Pengawasan antenatal
a. Rawat bersama dengan ahli kardiologi.
b. Banyak istirahat karena jantung melakukan kerja ekstra saat hamil
dengan peningkatan sekitar 12-15 bpm selama hamil.
c. Pengawasan antenatal lebih sering disertai pemeriksaan EKG dan
Ekokardiografi.
d. Serial USG sehingga dapat dipantau kesejahteraan janin dalam Rahim.
e. Perhatikan saat kehamilan berusia 32-34 minggu karena puncak
hemodulasi besar kemungkinan terjadi akut dekompensasio kordis.
f. Pengobatan tergantung dari ahli kardiologi
1) Tingkat I : Tanpa pengobatan
2) Tingkat II : Perhatikan saat kehamilan berusia 28-34 minggu
Tingkat I-II
a) Frekwensi ANC trimester I-II setiap dua minggu
b) Pada trimester II :
 Setiap minggu
 60

 Konsultasi dokter anak atau kardiolog

c) Nasihat dietnya :
 Kurangi garam
 Banyak minum yang memperlancar diuresis
 Nadinya agar tidak melebihi 20-28 x/menit
 Temperature untuk menetapkan kemungkinan infeksi
 Perhatikan bertambahnya BB, tidak melebihi ½ kg/minggu
d) Pengawasan ketat terhadap :
 Berikan nasihat bila timbul keluhan agar segera datang
kembali
 Setiap bulan, konsultasi rutin pada kardiolog atau bila
dipandang perlu.
3) Tingkat III-IV : rawat dirumah sakit bersama
a) Kelas III
 Setiap minggu sejak trimester II
 Perhatikan keluhan dan gejala dekompensasio kordisnya
 Konsultasi dengan kardiolog / dokter anak sesuai dengan
indikasi atau dilakukan secara rutin
 Sekitar 14 hari menjalang persalinan harus masuk rumah
sakit untuk persiapan definitive
b) Kelas IV
 Sebagian besar waktunya di rumah sakit, dengan perawatan
bersama dokter anak, kardiolog.
 Persiapan untuk menghadapi persalinan sehingga terhindar
dari dekompensasio kordis.
2. Pertolongan persalinan penyakit jantung pada kehamilan.
Persalinan pada bumil yang menderita penyakit jantung
disesuaikan dengan tingkat penyakitnya, yaitu sebagai berikut:
a. Tingkat I : Dapat dengan persalinan spontan
Tingkat II-IV: Hindari kala dua panjang, profilaksis dengan forsep
ekstraksi.
b. Postpartum
 61

1) Perhatikan regurgitasi darah yang besar sehingga dapat terjadi

dekompensasio kordis akuta
2) Pada kasus dengan HPP dapat diberikan oksitosin transfuse hanya
dengan pack Cel.
3) Pantau kemungkinan dekompensasio kordis pascanifas. Dapat
diberikan digalisasi atas saran ahli penyakit jantung.

Terdapat kemungkinan pendarah post partum sehingga

memerlukan uterotonika

1) Untuk menimbulkan kontraksi otot uterus dapat diberikan oksitosin

bolus atau drip sehingga pendarahan post partum dapat
dikendalikan
2) Jangan diberikan ergometrin-preparat ergot karena dapat
menimbulkan :
a) Vasokontriksi pembuluh darah sehingga tahanan perifer makin
meningkat
b) Dapat terjadi vasokontriksi pembuluh darah coroner sehingga
menambah beratya dekompensasio kordis.

Tindakan lain untuk menghentikan pendarahan adalah

melakukan massae bimanual. Pengawasan post partum dilakukan
dirumah sakit selama 14 hari, sampai dapat dijamin keaadaan
jantungnya stabil untuk aktivitas puerperiumnya.

3. Profilasis antibiotic yang di rekomendasikan

a. Untuk persalinan dan kelahiran
1) Ampisilin 2 gram IM atau IV, gentamisin 1,5 mg/kg BB IM atau
IV pada persalinan aktif, dosis tunggal dilanjutkan diberikan 8 jam
kemudian dan post partum
b. Regimen oral untuk prosedur minor atau pada pasien beresiko rendah
dengan pasien alergi penisilin
1) Amoksilin 3 gram per oral 1 jam sebelum prosedur dilakukan dan
1,5 gram 6 jam kemudian
 62

2) Vankomisin 1 gram IV secara perlahan selama 1 jam, plus

gentamisin 1,5 mg/kgBB IM atau IV yang diberikan 1 jam sebelum
prosedur dilakukan, dapat diulang sekali lagi 8 jam kemudian.

2.2.11 Asuhan Keperawatan Penyakit Jantung

1. Pengkajian
a. Identitas
Kaji identitas klien seperti :
1) Nama, untuk membedakan pasien yang satu dengan yang
lainnya.
2) Umur , untuk mengetahui masa lanjutan pasien beresiko tinggi
atau tidak.
3) Agama, untuk menentukan bagaimana kita memberikan
dukungan pada ibu sesuai dengan kepercayaannya.
4) Pendidikan, untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
tentang kesehatan.
5) Pekerjaan, untuk mengetahui status sosial, ekonomi, dan
pengaruhnya terhadap kehamilan dengan penyakit jantung.
Pada ibu hamil dengan penyakit jantung tergantung tingkat
penyakitnya, tidak boleh melalukan pekerjaan berat,bahkan
tingkat IV tidak kuat untuk mengerjakan pekerjaan ringan.
6) Alamat, untuk mengetahui tempat tinggal dan untuk
memudahkan menghubungi kluarga klien jika terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan.
7) Penanggung jawab, untuk mengetahui penanggung jawab klien
jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
b. Keluhan Utama : biasanya pada ibu hamil dengan gangguan
kardiovaskular keluhan utama yang dirasakan adalah sesak atau
dispneu baik dalam istirahat atau beraktivitas. Batuk pada malam
hari.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
 63

Perlu di waspadai pada ibu hamil yang memiliki riwayat

kelainan jantung atau sebelumnya pernah menjalani operasi
kelainan jantung.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Kaji apakah klien mengalami kelelahan, dispnea, ortopnea,
edema tungkai dan rasa tidak enak di dada, keluhan tersebut
sering didapati pada wanita normal dan kehamilan. Perhatikan
perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil didapati dispnea atau
ortopnea yang progresif dan membatasi aktivitas, hemoptisis,
sinkope saat exercise atau nyeri dada saat exercise.
3) Riwayat kesehan keluarga
Kaji apakah sebelumnya ada keluarga klien mengalami
penyakit jantung.

Anamnesa pasien yang sudah terdiagnosa penyakit jantung.

Pada pasien dengan penyakit jantung yang telah terdiagnosis
sebelum kehamilannya, harus dicari data-data mengenai: usia saat
pertama kali diagnosis ditegakkan, gejala-gejala sebelumnya dan
komplikasi yang ada, prosedur diagnostik sebelumnya termasuk
kateterisasi jantung, excercise test (treadmill) atau ekokardiografi,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat operasi, derajat
kesembuhan, gejala sisa, obat-obat yang dipakai, diet, pembatasan-
pembatasan aktifitas, serta sedapat mungkin didapatkan catatan
medis mengenai perawatan rumah sakit, prosedur diagnostik dan
pengobatan sebelumnya. Pada pasien tanpa riwayat penyakit
jantung sebelumnya, harus ditanyakan mengenai riwayat demam
rematik atau penyakit-penyakit lainnya yang berhubungan dengan
penyakit jantung seperti demam scarlet, sistemik lupus
eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau
pneumonia, riwayat perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi
besar sebelumnya. Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda
dan gejala penyakit jantung seperti sianosis pada waktu lahir atau
waktu aktivitas, “squatting” pada masa kanak-kanak, infeksi
 64

saluran napas berulang, gangguan irama jantung, dispnu pada saat

istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama hemoptisis, asma, nyeri
dada, riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-
kelainan congenital.

d. Pemeriksaan
1) Kesadaran
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih
parah, klien dapat mengeluh pusing, kelelahan.
2) Aktifitas dan istirahat
a) Ketidakmampuan melakukan aktifitas normal
b) Dispnea nokturnal karena pengerahan tenaga
3) Sirkulasi
a) Takikardia, palpitasi, disritmia
b) Riwayat penyakit jantung kongenital
c) Perubahan posisi dan diafragma ke atas dan ukuran jantung
sebanding dengan uterus
d) Dapat mengalami pembesaran jantung dan murmur
diastolik
e) Peningkatan tekanan darah
f) Nadi mungkin menurun
g) Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama.
h) Riwayat hipertensi kronis
4) Eliminasi
a) Menurunnya keluaran urine
5) Makanan dan cairan
a) Obesitas
b) Mual dan muntah
c) Malnutrisi
 65

d) Dapat mengalami edema ekstrimitas bawah

6) Nyeri dan rasa nyaman
Dapat mengeluh nyeri dada dengan atau tanpa aktivitas
7) Pernafasan
a) Takipnea
b) Dispnea

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan faktor mekanik

(preload dan afterload atau kontraktilitas.

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi (NIC)

Kriteria
Hasil (NOC)
1. Penurunan curah jantung NOC : NIC :
berhubungan dengan faktor a. Cardiac a. Cardiac Care
mekanik (kontraktilitas) pump 1) Evaluasi
effectiven adanya
Gejala dan Tanda Mayor ess nyeri dada
Ds : b. Circulatio (intensitas,
a. Penurunan Irama Jantung n Status lokasii dan
1) Palpitasi c. Vital Sign durasi)
b. Perubahan preload Status 2) Catat
1) Lelah adanya
Kriteria tanda dan
Do: Hasil : gejala
a. Perubahan Irama Jantung 1. Tanda disritmia
1) Bradikardia/takikardia vital jantung
2) Gambaran EKG aritmia dalam 3) Catat
atau gangguan konduksi rentan adanya
b. Perubahan preload normal tanda dan
1) Edema (Tekann gejala
2) Distensi vena jugularis darah, penurunan
3) Central venous pressure nadi cardiac
(CVP) respirasi). output
meningkat/menurun. 2. Dapat 4) Monitor
mentolera sttus
Gejala dan Tanda Minor nsi kardiovask
 66

Do : aktivitas, uler.
a. Perubahan preload tidak ada 5) Monitor
1) Mur-mur jantung kelelahan. status
2) Berat badan bertambah 3. Tidak ada pernapasan
3) Pulmonary artery wedge edema yang
pressure (PAWP) paru, menananda
menurun perifer, kan gagal
dan tidak jantung
ada asites. 6) Monitor
4. Tidak ada abdomen
penurunan sebagai
a indicator
kesadaran. penurunan
perfusi
7) Monitor
blance
cairan
8) Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue,
ekepneu,
dan
ortopneu

Vital Sign
Monitor :
1. Monitor TD,
Nadi, Suhu dan
RR
2. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri.
4. Monitor TD,
Nadi, RR
Sebelum,
selamam dan
setelah
aktivitas
5. Monitor
kualitas nadi
6. Monitor
adanya pulsus
 67

paradoksus
 BAB 3
PENUTUP

.1 Kesimpulan
Hipertensi dalam kehamilan adalah hipertensi yang terjadi ketika
hipertensi pertama kali terdeteksi pada ibu yang diketahui normotensif
(memiliki tekanan darah normal) setelah 20 minggu kehamilan tanpa adanya
proteinuria yang signifikan atau ciri-ciri preeklampsia lainnya. Beberapa
faktor risiko dari hipertensi dalam kehamilan yaitu primigravida,
primipaternitas, hiperplasentosis, umur, riwayat keluarga pernah pre
eklampsia/ eklampsia, penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada
sebelum hamil dan obesitas. Selain itu juga terdapat penyakit
jantung/gangguan vaskuler pada wanita hamil, kondisi ini dapat memperburuk
kondisi ibu maupun janin jika ibu tidak mampu beradaptasi terhadap fisiologis
atau patologis kehamilan ini. Penyakit jantung merupakan penyebab utama
kematian pada wanita berusia 25-44 tahun berdasarkan Center for Disease
Control and Prevention. Untuk itu dibutuhkan penanganan terhadap kondisi
ini berdasarkan tingkat keparahan yang disebabkan oleh penyakit jantung ini.

3.2 Saran
Manusia adalah individu yang unik, begitu pula lansia. Diharapkan
perawat dapat memilih intervensi keperawatan yang tepat melalui kerja sama
dengan keluarga/lingkungan sekitarnya agar ibu hamil mendapat dukungan
social dan membantunya beradaptasi terkait kondisi fisiknya yang mulai
berubah akibat fisiologi maupun patologi dari kehamilan.
 DAFTAR PUSTAKA

Hasni Y. (2017). Asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan hipertensi di

wilayah kerja puskesmas andalas kota padang. Diakses pada 30 Maret
2021, terdapat di situs : http://pustaka.poltekkes-pdg.ac.id/index.php?
p=show_detail&id=4335&keywords=

Nurhidayati R. (2018). Hubungan asupan kalsium dengan hipertensi dalam

kehamilan di puskesmas kabupaten bantul tahun 2018. Diakses pada
30 Maret 2021, terdapat di situs :

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/1457/1/Naskah%20Skripsi_Rachmi
%20Nurhidayati.pdf

Rampengan S.H. (2014). Penyakit jantung pada kehamilan. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Di akses pada 11 April 2021,
terdapat di situs :

https://repo.unsrat.ac.id/1131/2/JANTUNG_PD_KEHAMILAN.pdf

Sundariyati I.G.A.H. (2017). Kehamilan dengan penyakit jantung. Di akses pada

11 April 2021, terdapat di situs :

https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/155687d273f8
df36ffb4e70c76d04b40.pdf

Defrin. (2016). Penyakit jantung dalam kehamilan. Makalah dipresentasikan

dalam seminar nasional penanganan kegawatdaruratan lbu hamil
dengan penyakit jantung dan eksistensi bidan indonesia di era uji
kompetensi. Di akses pada 11 April 2021, terdapat di situs :

http://repo.unand.ac.id/5281/1/Penyakit%20Jantung%20Dalam
%20Kehamilan.pdf
 70

Pratiwi A.M & Fatimah. (2019). Patologi kehamilan : memahami berbagai

penyakit dan komplikasi kehamilan. Yogyakarta : PUSTAKA BARU
PRESS

Jannah M., Rofikoh T.J.N., Putra P.,Wahyuni S. & Safitri Y. (2020). Makalah
asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan gangguan kardiovaskuler.
Diakses pada 17 April 2021, terdapat di situs :
https://pdfcoffee.com/makalah-asuhan-keperawatan-pada-ibu-hamil-
dengan-gangguan-kardiovaskuler-1-pdf-free.html