PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X

UPT SMA NEGERI 10 TANA TORAJA
Alamat : Jl.Poros Bittuang - Mamasa Kec.Masanda Kab.Tana Toraja Email :man1masanda@yahoo.com
               
PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN TEKNIS
DAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun dua ribu
dua puluh, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DANIEL TA’DUNG, S.Pd, M.Pd

2. Jabatan : Kepala SMAN 10 Tana Toraja
3. Alamat Lembaga : Jln. Poros Bittuang - Mamasa Kec. Masanda Kab
Tana Toraja
4. Nama Bantuan : Pembangunan laboratorium kimia

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah penerima bantuan

Pembangunan Laboratorium kimia, menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran seluruh dokumen teknis
dan bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
2. Telah menyimpan dengan baik seluruh dokumen teknis dan bukti
pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap dokumen teknis dan
bukti-bukti pengeluaran oleh aparat fungsional Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala SMAN 10 Tana Toraja

DANIEL TA’DUNG,S.Pd,M.Pd
NIP. 19771110 200701 1 020

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
UPT SMA NEGERI 10 TANA TORAJA
 Alamat : Jl.Poros Bittuang - Mamasa Kec.Masanda Kab.Tana Toraja Email :man1masanda@yahoo.com
               

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /028.UPT.SMA.10/TATOR/DISDIK

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun dua ribu dua
puluh, yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : DANIEL TA’DUNG,S.Pd,M.Pd
Jabatan : Kepala SMAN 10 Tana Toraja
Alamat Lembaga : Jln. Poros Bittuang - Mamasa Kec.Masanda Kab
Tana Toraja
Nama Bantuan : Pembangunan Laboratorium Kimia
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
II. Nama : SARTIKA ARRUANG GAYANG, S.Pd
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembagunan Pembangunan
Laboratorium Kimia
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, disebut sebagai
PIHAK KEDUA;

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa
Pembangunan Laboratorium Kimia.
2. PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan dari PIHAK PERTAMA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan, dengan
rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.434.069.000,-
b.Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp.434.069.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
Pembangunan Laboratorium Kimia sebesar Rp. 434.069.000,- (Empat Ratus
Tiga Puluh Empat Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA berupa Pembangunan Laboratorium
Kimia dengan nilai Rp. 434.069.000,- (Empat Ratus Tga Puluh Empat Juta
Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SMAN 10 Tana Toraja Ketua P2S SMAN 10 Tana Toraja

DANIEL TA’DUNG,S.Pd,M.Pd SARTIKA ARRUANG GAYANG,S.Pd

NIP. 19771110 200701 1 020 NIP.