ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

NAMA :…………………………………….
NIM : ……………

POLITEKNIK NEGERI MADURA

JURUSAN KESEHATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (tanggal: )
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK)
:
2. Alamat dan telepon
:
3. Pekerjaan KK
:
4. Pendidikan KK
:
5. Komposisi keluarga
:

Hub Status Imunisasi

. Pen-
No Nam Jeni Umu Ket
Kel. didika
. a s r .
Dg n
Polio DPT Hepatitis
KK
BC Campa
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 k

Genogram :

Keterangan
6. Tipe keluarga
:
7. Suku bangsa
:
8. Agama
:
9. Status social ekonomi keluarga

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

10. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
13. Riwayat kesehatan keluarga inti

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

III.Data lingkungan
15. Karakteristik rumah

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
 Denah rumah :

Keterangan

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
17. Mobilitas geografis keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
19. Sistem pendukung keluarga

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV.Struktur keluarga
20. Struktur peran

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
21. Nilai atau norma keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
22. Pola komunikasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
23. Struktur kekuatan keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
25. Fungsi mendapatkan status sosial

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
26. Fungsi pendidikan

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
27. Fungsi sosialisasi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
 ………………………………………………………………………………………………
…
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
29. Fungsi religius

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
30. Fungsi rekreasi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

31. Fungsi reproduksi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
32. Fungsi afeksi

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VI.Stres dan koping keluarga

33. Stresor jangka pendek dan panjang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
34. Kemampuan keluarga berespons terhadap stressor

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
35. Strategi koping yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
36. Strategi adaptasi disfungsional

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
VIII. Harapan keluarga

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data

No. Data Masalah Penyebab

II. Perumusan diagnosis keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.

2.

3.

4.

III. Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan

No.
Diag. Kriteria Skor Pembenaran
Kep. (Rasionalisasi)
1. a. Sifat masalah :…………….
Skala: - Tidak/kurang sehat (3) …./3 X 1 =
- Ancaman kesehatan (2)
- Keadaan sejahtera (1)
b. Kemungkinan masalah
dapat diubah : …./2 X 2 =
…………………….
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
c. Potensial masalah untuk …./3 X 1 =
dicegah :……………………
Skala: - Tinggi (3)
- Cukup (2)
- Rendah (1)
…./2 X 1 =
d. Menonjolnya masalah :…….
……………………………..
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2)
- Masalah yang tdk perlu
segera ditangani (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Total skor
2. a. Sifat masalah :…………….
Skala: - Tidak/kurang sehat (3) …./3 X 1 =
- Ancaman kesehatan (2)
- Keadaan sejahtera (1)
b. Kemungkinan masalah
dapat diubah : …./2 X 2 =
…………………….
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
 c. Potensial masalah untuk
dicegah :……………………
Skala: - Tinggi (3) …./3 X 1 =
- Cukup (2)
- Rendah (1)
d. Menonjolnya masalah :…….
…………………………….. …./2 X 1 =
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2)
- Masalah yang tdk perlu
segera ditangani (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)

Total skor
3. a. Sifat masalah :…………….
Skala: - Tidak/kurang sehat (3) …./3 X 1 =
- Ancaman kesehatan (2)
- Keadaan sejahtera (1)
b. Kemungkinan masalah
dapat diubah : …./2 X 2 =
…………………….
Skala: - Mudah (2)
- Sebagian (1)
- Tidak dapat (0)
c. Potensial masalah untuk …./3 X 1 =
dicegah :……………………
Skala: - Tinggi (3)
- Cukup (2)
- Rendah (1)
d. Menonjolnya masalah :…….
…./2 X 1 =
……………………………..
Skala: - Masalah berat harus ditangani (2)
- Masalah yang tdk perlu
segera ditangani (1)
- Masalah tidak dirasakan (0)
Total skor

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.

2.

3.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diag. Keperawatan
:……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi

D. IMPLEMENTASI

No.
Tanggal Diag. Kep. Implementasi
& waktu
1.

2.
E. EVALUASI

Tanggal & No.

waktu Diag. Kep. Evaluasi

1. S:

O:

A:

P:

2. S:

O:

A:
 P:

Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat sebagai bukti identifikasi.
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data

No. Data Masalah Penyebab

1. Subjektif :

Objektif :

2. Subjektif :

Objektif :

3. Subjektif :

Objektif :
II. Perumusan diagnosis keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.

2.

3.

III. Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan

No.
Diag. Kriteria Skor Pembenaran
Kep.
1. a. Sifat masalah :……………. …./3 X 1 =

b. Kemungkinan masalah
dapat diubah : …./2 X 2 =
…………………….

c. Potensial masalah untuk …./3 X 1 =

dicegah :
……………………
…./2 X 1 =
d. Menonjolnya masalah :…….
……………………………..
Total skor
2.
3.

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.

2.

3.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diag. Keperawatan
:……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi

D. IMPLEMENTASI

No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Implementasi
1.

2.

E. EVALUASI

No.
Tanggal Diag.
& waktu Kep. Evaluasi
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:

Catatan :
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama
perawat sebagai bukti identifikasi.
Demikian pedoman pelaksanaan Praktek Keperawatan ini, semoga memberikan manfaat dan
proses pelaksanaan PKK berjalan dengan baik dan benar.

Pamekasan April 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Koordinator Praktik Klinik Keperawatan
Kesehatan

Kuzzairi, S.Kep.Ns.,MH.,M.Kes
Anggeria Denta O, S.Si.,MM.M.Biotech 3402117801
NIK.4110182018