BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Pengkajian
A. Biodata

B. Identitas Klien

1. Nama :An M

2. Tetala :sampang , 18,Januari 2017

3. Jenis kelamin :laki laki

4. Agama : islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat :madulang 3

7. Tgl masuk :-

8. Tgl pengkajian :24 november 2020

9. Diagnosa medis :demam typoid

C. Identitas orang tua

1. Ayah

a. Nama :Tn S

b. Usia :26 th

c. Pendidikan :SD

d. Pekerjaan :kuli bangunan

e. Agama : islam

f. Alamat : madulang 3

2. Ibu

a. Nama : Ny E

b. Usia :24 th

c. Pendidikan :SD

d. Pekerjaan :-
 e. Agama : islam

f. Alamat : madulang 3

B. Keluhan Utama : ibu klien mengatakn anaknya demam sudah 3hari tidak
trun turun.
C. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehataan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 thn)

1. Prenatal Care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : tidak pernah

Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu,tapi oleh dokter dianjurkan
untuk tidak ada

b. Riwayat terkena radiasi :tidak ada

c. Riwayat berat badan selama hamil : Berat badan ibu bertambah dari 58 kg
mnjadi 69kg

d. Riwayat imunisasi TT: tidak pernah

2. Natal

a. Tempat melahirkan : dirumah

b. Jenis persalinan : spontan

c. Penolong persalinan : dukun bersalin

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada

3. Post Natal

a. Kondisi bayi : sehat ,APGAR :.tidak terkaji

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :.......

Untuk semua Usia

 Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada

 Riwayat kecelakaan :tidak ada

 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran

dokter dan menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya : tidak
pernah


A. Riwayat kesehatan Keluarga

 Genogram

B. Riwayat Imunisasi

No. Jenis imunisasi Waktu pemberian frekuensi Reaksi setelah

pemberian

1 Tidak pernah

2 Tidak pernah

3 Tidak pernah

4 Tidak pernah

5 Tidak pernah

C. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik

1. Berat badan :15.kg

2. Tinggi badan: 120.cm

3. Lingkar kepala : .cm

4. LLA :..cm

5. Jumlah gigi yang tumbuh :............

B. Perkembangan tiap tahap (DDST)

1. Motorik halus
Menara 2 kubus (Normal)

p
Ambil manik manik ditujukan (Normal)

p
Menara dari 4 kubus (Normal)

F
2. Motorik kasar
menendang bola kedepan (Advanced )
p
 Berjalan Naik tangga (Normal)

p
lari (Normal)

p
3. Personal social
Menyuapi boneka (Normal)

Membuka pakaian (Nomal)

F
Menggunakan sendok garpu (Normal)

p
4. Bahasa

Menunjukkan 2 gambar (normal)

p
Kombinasi kata (advence)

p
6 kata (normal)

D. Perkembangan Psikosexual
E. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI 1,5 thn

B. Pemberian susu formula.: iya

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1,5 th ASI, air gula+susu formula 1,5 th

F. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama :orang tua.di..rumah desa

 Lingkungan berada di: desa

 Rumah dekat dengan :..sawah.,tempat bermain.halaman rumah kamar klien:

bersih

 Rumah ada tangga : iya

 Hubungan antar anggota keluarga: harmonis

 Pengasuh anak:..orang tua

G. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga :..................................................................

 Kegiatan keagamaan :..................................................................................

H. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : tidak pernah

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: tidak

- Perasaan orang tua saat ini: orang tua sangat senang dengan adanya anak
pertama meraka

- Orang tua selalu berkunjung ke RS: tidak pernah

- Yang akan tinggal dengan anak: kedua orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

 Tidak pernah rawat inap

I. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan 3-4x sehari 2xsehari

2. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 8 gelas/hari 6 gelas/hari

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

3. Eleminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan WC WC

2. Frekuensi 1Xsehari 1xsehari

3. Konsistensi Lunak Lunak

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
 - Siang Jam 02.-03:30 -

- malam 09.00 -

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum Sikat gigi ,kencing Sikat gigi

tidur
Tidak ada Rewel tidak bisa tidur
4. Kesulitan tidur

5. Olah raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga Tidak pernah Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak ada

3. Kondisi setelah olah Tidak pernah Tidak ada

raga

6. Personal higiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi

- Cara Mandi sendiri Di lap

- frekuensi 2x sehari 1xsehari

2. Cuci rambut

- Cara Pakek sampho Tidak keramas

- Frekuensi 1xsehari Tiddak prnah

3. Gunting kuku

- Cara Pakek alat pemotong Tidak pernah

kuku
- frekuensi
1xseminggu
4. Gosok gigi
Pakek pepsodent
- Cara Tidak pernah
2xsehari
- frekuensi Tidak pernah
 7. Aktivitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

J. PEMERIKSAAN FISIK

1. Khusus Neonatus (Reflek- reflek pada bayi)

2. Anak (Persystem/head to toe)
a. Keadaan umum : baik
b. Tanda-tanda vital:TD: 110/70 ,S: 380C
c. Kepala dan wajah : simetris
d. Mata : tampak kurang tidur
e. Telinga : simetris
f. Hidung : tidak ada penyumbatan
g. Mulut : mokosa bibir lembab
h. Tenggorokan
i. Leher : tidak ada benjolan
j. Dada : simetris
k. Paru-paru : tidak ada bunyi tambahan
l. Jantung : normal
m. Abdomen : simetris
n. Ginjal : -
o. Genetalia : normal
p. Rectum
q. Ekstremitas
r. Punggung; normal
s. Neurologi:-
t. Endokrin :-
K. POLA FUNGSI KESEHATAN :
An.R mengalami permasalahan demam karena suhu tubuhnya meningkat selama 3 hari
tidak turun turun
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tidak terkaji
M. PROGRAM TERAPI :
Tidak terkaji

ANALISA DATA :

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

DX 1 Data subjektif : tidak tersedia Hipertermia 1. proses infeksi

Data objektif : suhu tubuh 2. hipertiroi

diatas
3. struk
nilai normal (36,5-37,5ºC), kulit
merah, kejang, takikardi, 4. Dehidrasi
takipnea,
5. trauma

6. prematuritas

DX 2 Data subjektive : pasien Gangguan rasa 1. gejala penyakit

mengeluh tidak nyaman, nyaman
mengeluh sulit tidur, mengeluh 2. kurang
kepanasan, mual muntah pengendalian
Data objektive : gelisah, situasional/lingkungan
menangis, pola eliminasi 3. efek samping trapis
berubah, postur tubuh berubah,
iritabilitas. 4. gangguan stimulus
lingkungan

5. kurangnya privasi

6. ketidak adekuatan
sumber daya

7. gangguan adaptasi
kehamilan
DX 3 Data subjektive : mengeluh Naosea 1.iritasi lambung
mual, ingin muntah, tidak 2. distensi lambung
 berminat makan, terasa asam di 3. gangguan
mulut, sensasi panas, sering biokimiawi
menelan 4. gangguan pada
Data objektive : saliva esofagus
meningkat, pucat, takikaria, 5. gangguan
pupil i latasi prangkeas
6. mabuk perjalanan
7. kehamilan
8. aroma tidak sedap
9. faktor pesikologis
10. efek toksin

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN( P E S ) minimal 3 dx keperawatan

1) Hipertermi b/d proses infeksi d/d suhu tubuh diatas nilai normal (36,5-37,5ºC),
kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat
2) Gangguan rasa nyama b/d gejala penyakit d/d pasien mengeluh tidak nyaman,
mengeluh sulit tidur, mengeluh kepanasan, mual muntah gelisah, menangis,
pola eliminasi berubah, postur tubuh berubah, iritabilitas.
3) Nausea b/d iritasi lambung d/d mengeluh mual, ingin muntah, tidak berminat
makan, terasa asam di mulut, sensasi panas, sering menelan saliva meningkat,
pucat, takikaria, pupil i latasi

2. RENCANA TINDAKAN

No. DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
DX

1 HIPERTERMIA Setelah dilakukan Monitor suhu Mengetahui suhu

tindakan tubuh pasien
tubuh
keperawatan
selama 1x24jam Berikan cairan Cairan oral
maka oral membantu
termoregulasi menurunkan suhu
membaik.dengan Anjurkan tirah tubuh yang tinggi
kriteria hasil : baring pada pasien
Menggigil menurun
Suhu tubuh Kolaborasi Mebuat peredaran
membaik pemberian cairan darah di ubuh
Suhu kulut dan elektrolit pasien lancar
membaik intravena ,jika
Mengganti cairan
perlu yang hilang selama
pasien mengalami
hipertermi

2 GANGGUAN RASA Setelah dilakukan monitor status Menghinari

NYAMA N tindakan ketiaknyamanan
oksigenasi
keperawatan pasien saat
ebelum dan
selama 1x24jam mengubah posisi
sesudah
maka status
kenyamanan mengubah posisi dapat memberi
meningkat .dengan kenyamanan pada
atur posisi tidur
kriteria hasil : pasien saat
yg di sukai, jika
Keluhan tidak istirahat
tidak kontra
nyaman menurun
Gelisah menurun inikasi pasien bisa
Menangis menuru memberikan posisi
ajarkan cara
Lelah menurun yang nyaman
menggunakan
Merintih menurun untuk istrahatnya
postur yang baik
dan mekanika
tubuh yang baik
selama
melakukan
perubahan posisi

3 NAUSEA Setelah dilakukan Identifikasi faktor Suhu yang

 tindakan penyebab mual meninggi
keperawatan cenderung
selama 1x24jam Berikan makanan meneybabkan
maka tingkat dalam jumlh kecil mual muntah
nausea menurun dan menarik
.dengan kriteria Mengurangi rasa
hasil : Anjurkan istirahat mual pasien
Nafsu makan dan tidur yg
meningkat cukup Kebiasaan tidur
Keluhan mual cukup
menurun mempercepat
Perasaan ingi pasien sembuh
muntah menurun

3. PELAKSANAAN

NO/ DIAGNOSA PELAKSANAAN RESPON PASIEN

TGL/JAM KEPERAWATAN

02-12-2020 DX I Melakukan pengukuran TTV Px bersedia

DX II dilakukan ttv

Menganjurkan orang tua klien

Orang tua klien
untuk melakukan kompres dengan mengatakan sudah
air hangat ketika klien sedang mengerti
panas

Menganjurkan orang tua klien orang tua klien

untuk Mengurangi minuman yang mengerti dengan
mengandung pemanis buatan apa yang sudah
diampaikan

03-12-2020 DX II Mengatur posisi tidur yang disukai Klien tampak

DX III klien nyaman

03-12-2020 DX I Menganjurkan orang tua agar klien orang tua klien

DX II lebih lebih banyak istirahat sudah mengerti
DX III dengan apa yang
sudah disampaikan
4. EVALUASI

No. Tgl/ Jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

1 03-12-2020 Hipertermia Setelah dilakukan

pengukuran TTV :

S: pasien tampak
lebih baik

O: TD:100/70

N:70X/mnt

S:36,9

RR:20X/mnt

A : Masalah tteratasi

P:intervensi
dihentikan

2 03-12-2020 Hipertermia Setelah diberikan HE

S: Ibu mengerti

O: Ibu
menganggukkan
kepala

A: Masalah teratasi

P: hentikan
intervensi

3 03-12-2020 Gangguan rasa nyaman S : pasien

mengatakn lebih
nyaman tidur
dengan posisi miring
kanan

O : pasien tampak
lebih nyaman

A : masalah teratasi

P : hentikan
intervensi
4 03-12-2020 Nausea S: Keluarga pasien
mengatakan
menegerti
O: pasien tampak
istirahat cukup
A: masalah teratasi
P: intervensi
dihentikan

Pembimbing

(.................................)