LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA DIARE DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GASTROENTERITIS DI DESA MADULANG 3

DISUSUN OLEH:
MUKIM
33411801027

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2020
 LEMBAR PERNYATAAN

Saya mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUKIM
NRP : 33411801027
Alamat : DSN Barlebar, desa madulang, kec. Omben, kab.Sampang
Judul : Diare

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan praktik klinik keperawatan anak

sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya sampaikan laporan pelaksanaan ini
sebagai bukti nyata pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang telah saya lakukan. Saya
bersumpah bahwa laporan ini bukan merupakan karya orang lain kecuali dalam bentuk
kutipan yang telah disebutkan sumbernya.
Demikian pernyataan ini saya buat, jika ada kesalahan yang terbukti sengaja saya
buat saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 24 November 2020

Yang membuat pernyataan

MUKIM
NRP.33411801027
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : MUKIM
NRP : 33411801027
Alamat : DSN Barlebar, desa madulang, kec. Omben, kab.Sampang
Judul : Diare

Asuhan Keperawatan ini merupakan laporan yang disusun sesuai dengan hasil
pelaksanaan Asuhan Keperawatan sesuai dengan aslinya.
Laporan ini telah diteliti dan disetujui untuk dilanjutkan ke tahap ujian praktik
klinik keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Pamekasan, 24 november 2020

Mahasiswa

MUKIM
NRP.33411801027

Mengetahui

Pembimbing PKK Keperawatan Anak

Ns. Rahayu Yuliana Watiningrum, S.Kep.,M.Kes

NIP. 3426078401
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Web of Caution

Faktor Mal Absorbsi Faktor Makanan Faktor Psikologi

- Karbohidrat - Makanan Besi - Rasa takut
- Lemak - Beracun - Cemas
- Protein - Alergi Makanan
 Penyerapan sari-sari
makanan dalam saluran
pencernaan tidak adekuat

Gangguan peradangan isi usus akibat infeksi

Terjadinya sekresi dalam usus

Merangsang usus mengeluarkan isinya

DIARE

BAB meningkat inflamasi saluran pencernaan

Konsistensi cair

DiARE peningkatan suhu tubuh akibat infeksi terjadi mual

HIPERTERMI NAUSEA
1.2 Deskripsi WOC

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan

osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.Kedua
akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare
sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul
berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup
ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,
mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan
akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan
diare.

1.3 Konsep Medis Gastroenteritis

1.3.1 Definisi
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus
halus. Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus,
muntah- muntah yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang
menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. (Lyn Betz,
2009)
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tigal kali sehari. Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan
berlangsung singkat dalam beberapa jam atau beberapa hari.
1.3.2 Etiologi
1. Faktor infeksi
a. Infeksi bakteri:Vibrio, E.Coli,Salmonella, Shigelia Compylobacter,
Yersina, Aeromonas, dan sebagainya.
b. Infeksi virus Eterovirus (Virus ECHO,Coxsackie Poliofelitis),
 Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dan lain-lain.
c. Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Triguris, Oxyyuris, Strongyloides),
protozoa (Entamoeba Hstolitica, Glardialambia, Trichomonas
Hominis)
2. Faktor malabsorbsi : Malabsorbsi karbohidrat, lemak, atau protein
3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan
4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas
5. Imunodefisiensi : dapat mengakibatkan terjadinya pertumbuhan bakteri
6. Infeksi terhadap organ lain, seperti radang tonsil, bronchitis, dan radang

tenggorokan.

1.3.3 Tanda dan Gejala

Secara umum tanda dan gejala Gastroenteritis adalah :
a. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
b. Terdapat terdapat tanda dan gejala dehidrasi : turgor kulit jelek
(elastisitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung, membrane
mukosa kering
c. Demam
d. Nafsu makan berkurang
e. Mual dan muntah
f. Anoreksia
g. Lemah
h. Pucat
i. Nyeri abdomen
j. Perih di ulu hati
k. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan cepat
l. Menurun atau tidak adanya pengeluaran urine

1.3.4 Patofisiologis
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang
terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat
menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat
dehidrasi,gngguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam
basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta
kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan
 malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada
akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus,
Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter,
Salmonella, Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia,
Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi
pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel- sel,
atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan
Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya.
Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah
gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare).
Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus,
sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan
moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat
dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang
mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia),
gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dangangguan
sirkulasi darah.
1.3.5 Klasifikasi
Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor :
1. Berdasarkan lama waktu :
a. Akut : berlangsung < 5 hari
b. Persisten : berlangsung 15-30 hari

c. Kronik : berlangsung > 30 hari

2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik :
a. Osmotic, peningkatan osmolaritas intraluminer
b. Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit Berdasarkan
derajatnya :
c. Diare tanpa dehidrasi
d. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
e. Diare dengan dehidrasi berat
 3. Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak :
a. Infeksi
b. Non infeksi
1.3.6 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. PH dan kadar gula dalam tinja
c. Bila perlu diadakanujibakteri
2. Pemeriksaan gangguankeseimbangan asambasa dalamdarah,
denganmenentukan PH dancadangan alkali dananalisa gasdarah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

1.3.7 Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Renjatan hipovolemik
3. Kejang
4. Bakterimia
5. Malnutrisi energy, protein, karena selain diare dan muntah, penderita
juga mengalami kelaparan
6. Hipoglikemia
7. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus

1.3.8 Penatalaksanaan
1) Terapi Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita
diare, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan jumlah
cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous
Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui
keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses).
b. Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus
berlangsung CWL (Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994
dalam Wicaksono, 2011)
Ada 2 jenis cairan yaitu:
1. Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-
 ORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20
g/L, Kalori 85 cal/L.

Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L,

Chloride 80 mEq/L,
bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005).
Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
a. Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan
glukosa, yang dikenal dengan nama oralit.
b. Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di
atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah
dan lain- lain, disebut CRO tidak lengkap.
2. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan
rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam
perlu dilakukan evaluasi:
a. Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
b. Perubahan tanda-tanda dehidrasi.
2) Obat-obatan (Antibiotik)
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare
akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari
tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada :
Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,,
leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,
persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong,
dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare
Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral
4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin
500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral
atauIV).
Obat Anti Diare : loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan
atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari,
loperamid 2-4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek
kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan
absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan
mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini
cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila
 diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak
dianjurkan.
3) Diatetik (pemberian makanan)
Pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan
penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan:
memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral
dan makanan yang bersih.

1.4 Konsep Diagnosa Keperawatan

1.3.1 DIAGNOSA DIARE
1. Definisi
Pengeluaran feses yang sering,lunak dan tidak berbentuk.
2. penyebab
1) Inflamasi gastrointestinal
2) iritasi gastrointestinal
3) proses infeksi
4) malabsorpsi

3. Pengkajian data mayor

1) Data Subjektif : (tidak tersedia)
2) Data Objektif : Defekasi lebih dari 3kali daklam 24 jam dab feses lembek
4. Pengkajian data minor
1) Data Subjektif : urgensi dan nyeri abdomen
2) Data Objektif : frekuensi peristaltic meningkat dab bissing usus hiperaktif
5. Pengkajian keadaan klinis terkait
1. Hipokalemia ( dengan gejala matiorisme hipotoni otot lemah bradikardi perubahan
elektrokardiogram ).

2. Hipokalsemia

3. Cardiac dysrhythimias akibat hipokalemia dan hipokalsemia.

4. Hiponatremi.

5. Syok hipovalemik.

6. Asidosis

7. Dehidrasi
5. Standart Luaran
1) Luaran utama : eliminasi fekal

2) Definisi : proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses

mudah dan konsistensi,ferkuensi serta bentuk fese normal

3) Ekspektasi : membaik

4) Kriteria hasil :
1. Control pengeluaran feses menurun
2. Mengejan saat defekasi lama dan sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi menuun distensi abdomen menurun
4. Teraba massa pada rektal menurun
5. Urgensi menurun
6. Nyeri abdomen menurun
7. Kram abdomen menurun
8. Konsistensi feses membaik
9. Frekuensi defekasi membaik
10. Peristaltic usu membaik
6. Intervensi dan Tindakan

1) Intervensi utama,

(1) manajemen diare

a. Observasi
- identifikasi penyebab diare
- identifikasi riwayat pemberian makanan
- identivikasi gejala invaginasi
- monitor warna volume,frekuensi dan konsistensi tinja
- monitor tanda dan gejala hypofalemia
- monitor jumlah pengeluaran diare

b. Terapeutik
- berikan asupan cairan oral
- pasang jalur intravena
- berikan cairan intravena
- ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
 c. Edukasi:
- anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,peas dan mengandung
laktosa
- anjurkan pemberian ASI
d. Kolaborasi
kolaborasi pemberian obat antimotalitas
- kolaborasi pemberian obat antospasmodik/ spasmotilitik
- kolabrasi pemberian obat pengeras feses
(2) pemantauan cairan
a. Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah warna dan berat jenin urine
- Monitor kadar albumin dan protei total
- Minitor hasil pemeriksaan serum
- Monitor intake ouput dan ounput cairan
b. Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
2) Intervensi tambahan,
(1) dukungan perawatan diri BAB/BAK
a. Observasi:
- Identifikasi kebiasaan BAB/BAKsesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien
b. Terapeutik
- Suka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet
- Jaga prifasi selama eliminasi
 - Ganti pakaian pasien setelah eliminasi jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK setelah digunakan
- Latih BAB/BAK jika perlu
- Sediakan alat bantu

c. Edukasi
- Anjurkan BAB/BAK secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi jika perlu

1.3.2 DIAGNOSA II HIPERTERMIA

Pengertian suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.

1. pengkajian penyebab
a. Dehidrasi
b. Terpapar lingkungan panas
c. Proses penyakit (mis.infeksi,ksnker )
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
e. Peningkatan laju metabolisme
f. Respon trauma
g. Aktivitas berlebihan
h. Penggunaan inkunbator

2. pengkajian data mayor

1) Data subjektive (tidak tersedia )
2) Data objektive
 Suhu tubuh di atas niali normal

3. pengkajian data minor

1) Data subjektive (tidak tersedia )
2) Data objektive
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
4. kondisi klinis terkait
- Proses infeksi
- Hiperteroid
- Stroke
- Dehidrasi
- Trauma
- Prematuritas
 5. Standart Luaran
1) Luaran utama : termoregulasi
2) Definisi :pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
3) Ekspektasi : membaik
4) Kriteria hasil :
1. Menggigil : menurun
2. Kulit merah :menurun
3. Kejang : menurun
4. Alsosianosis : menurun
5. Konsumsi oksigen : menurun
6. Piloereksi :menurun
7. Vasokontriksi periver : menurun
8. Kulit memarota : menurun
9. Pucat :menurun
10. Takikardi : menurun
11. Takipnea : menurun
12. Bradikardi: menurun
13. Dasar kuku sianotik : menurun
14. Hipoksia : menurun
15. Suhu tubuh : membaik
16. suhu kulit : membaik
17. Kaar glukosa darah :membaik
18. Pengisiaan kapiler : membaik
19. Ventilasi : membaik
20. tekanan darah membaik

6. Intervensi dan Tindakan

1) Intervensi utama :
1. Manajemen hipertermia
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermi (mis.dehidrasi ,terpapar
lingkungan panas ,penggunaan inkubator )
 - Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urinr
- Monitor kompliksi akibat hipertermia

Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhirasis keringat berlebih )
- Lakukan peninginan eksternal (selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi ,leher dada,abddomen ,aksila )
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena ,jika perlu
2. Regulasi temperatur
Observasi
- Monitor suhu tubuh sampai stabil (36,5 C -37,5 C)
- monitor suhu anak tiap 2 jam,jika perlu
- monitor tekanan darah ,frekuensi pernafasan dan nadi
- monitor warna dan suhu kulit
- monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipotermia

terapeutik
- pasang alat pemantau suhu kontinu ,jika perlu
- tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis.
bahan polyethylene, polyuurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
 - Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area
aliran pendingin ruangan atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu

- Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack

atau gel pad dan intravascular cooling cathetedzation untuk
menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan heat exhasution dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk Bayi BBL
Kolaborasi
- Kolaborasi, Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
1.3.3 Diagnosa III nausea

1. Penyebab
1. Gangguan biokimia(mis.uremia,ketoasidosis,diabetik)
2. Gangguan paa esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi
8. Peningkatan tekanan intrakranial
9. Mabuk perjalanan
10. Kehamilan
 11. Aroma tidak sedap
12. Rasa makanan dan minuman yang tidak enak
13. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
14. Faktor psikologis
15. Efek agen farmakologis
16. Efek toksin
2. Pengkajian data mayor :
1) Data subjektive :
 Mengeluh mual

 Merasa ingin muntah

 Tidak berminat makan

2) Data objektive :
 Tidak tersedia

3. Pengkajian data minor

1. Data subjektive

 Merasa asam di mulut

 Sensasi panas atau dingin

 Sering menelan
2. Data objective

 Saliva meningkat

 Pucat

 Diaforesis

 Takikardia

 Pupil di latasi
4. Kondisi klinis terkait
1. Maningitis
2. Labirintis
3. Eremia
4. Ketoasidosis deabetik
 5. Ulkus peptikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intra abdomen
8. Penyakit maniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma
5. Standat luaran
1) Luaran utama: tingkat naosea
2) Definisi: perasaan tidak nyama pada bagian belakang tenggorokan atau
lambung g mengakibatkan muntah
3) Ekspetasi : menurun
4) Keriteria hasil
- Nafsu makan : meningkat
- Keluhan mual : menurun
- Perasaan ingin muntah : menurun
- Perasaan asa di mulut : menurun
- Sensasi panas : menurun
- Sensasi didngin : menurun
- Frekuensi menelan : menurun
- Pucat : membaik
- Takikaria : membaik
- Di latasi pupil : membaik

6. Intervensi dan tindakan

1. Intervesi utama
1) Minejemen mual
Observasi :

- Identifikasi pengalaman mual

 - Identifikasi isyarat non verbal ketidak nyamanan

- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu makan,

aktivitas kenerja, tanggung jawab peran, dan tidur
- Identifikasi faktor penyebab mual
- Identifikasi anti mentik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan
- Monitor mual
- Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapeutik

- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual

- Kurangi atau hilangkan kedaan penyebab mual ( mis.
Kecemasan, ketakutan,kelelahan )
- Berikan makanan dalam jumlh kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening , tidak berbau dan tidak
berwarna jika perlu

Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yg cukup
- Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
mual
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Anjurkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi
mual

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antimetik, jika perlu

2) Minejemen muntah
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah ( mis. Warna, konsistensi,
adanya darah, frekuensi, dan durasi )
- Periksa volume muntah
- Identifikasi riwayat diet
- Identifikasi faktor penyebab muntah
- Monitor keseimbangan cairan an eletrolit

Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah

- Kurangi atau hilangkan keaan penyebab muntah

- Atur posisi unuk mencegas aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan dukungan fisik saat muntah
- Berikan kenyamanan selama muntah
- Berikan cairan yg tiak menganung karbonasi minimal 30 menit
setelah muntah

Edukasi
- Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengelola
muntah

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti metik, jika perlu
 BAB II
LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama :An K

2. Tetala : Sampang, 18 Januari 2018

3. Jenis kelamin : Laki laki

4. Agama : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : madulang 3

7. Tgl masuk :-

8. Tgl pengkajian : 25 November 2020

9. Diagnosa medik : Diare

B. Identitas orang tua

1. Ayah

a. Nama :Tn R

b. Usia : 26 Tahun

c. Pendidikan :SD

d. Pekerjaan : wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Desa MADULANG 3

2. Ibu

a. Nama :Ny F

b. Usia : 24 Tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan : Rumah tangga

e. Agama :islam

f. Alamat : Desa MADULANG 3

B. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami diare

C. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Ibu mengatakan anaknya BAB cair di popok, anaknya lemas badan panas

B. Riwayat Kesehataan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 thn)

1. Prenatal Care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di BPM

b. Riwayat terkena radiasi :.Tidak ada

c. Riwayat berat badan selama hamil : Berat badan ibu bertambah dari 58 kg mnjadi 69kg

d. Riwayat imunisasi : Tidak ada

2. Natal

a. Tempat melahirkan : Dukun bersalin

b. Jenis persalinan : spontan

c. Penolong persalinan : Dukun bersalin

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :.tidak ada

3. Post Natal

a. Kondisi bayi : Sehat APGAR : tidak terkaji

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :.....................................

Untuk semua Usia

 Klien pernah mengalami penyakit.............pada
umur:.......................diberikan obat oleh :.......................

 Riwayat kecelakaan : tidak ada

 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa

anjuran dokter dan menggunakan zat/substansi kimia yang
berbahaya
: tidak ada

 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya

: perkembangan normal
D. Riwayat kesehatan Keluarga
E. Riwayat Imunisasi

NO Jenis imunisasi Waktu frekuensi Reaksi setelah

Pemberian Pemberian
1 Tidak ada
2 Tidak ada
3 Tidak ada

4 Tidak ada

5 Tidak ada

F. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik

1. Berat badan : kg

2. Tinggi badan: 73 cm

3. Lingkar kepala cm

4. LLA........................................cm

5. Jumlah gigi yang tumbuh :............

B. Perkembangan tiap tahap (DDST)

1. Motorik halus
Menara 2 kubus (Normal)

p
Ambil manik manik ditujukan (Normal)

p
Menara dari 4 kubus (Normal)

2. Motorik kasar
menendang bola kedepan (Advanced )
p
Berjalan Naik tangga (Normal)
p
lari (Normal)
p

3. Personal social
Menyuapi boneka (Normal)
p

Membuka pakaian (Nomal)

F
Menggunakan sendok garpu (Normal)

4. Bahasa

Menunjukan 2 gambar (Normal)

p
Kombinasi kata (Advance)

6 kata (Normal)
G. Perkembangan Psikosexual

H. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI 1 thn 6 bulan

B. Pemberian susu formula iya Alasan diare saat diberi asi

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0-3 tahun ASI 1 thn 6 bulan
Air gula + mpasi
Susu formula -

I. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama :ayah ibu dan 1 anak.di satu rumah

 Lingkungan berada di: pedesaan

 Rumah dekat dengan masjid dan sawah ,tempat bermain halaman rumah kamar
klien:kamar bersama orang tua

 Rumah ada tangga : ada di teras depan

 Hubungan antar anggota keluarga:harmonis

 Pengasuh anak: kedua orang tuanya

J. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : klien saat tidur di lantunkan ayat suci
alquran

 Kegiatan keagamaan : -

K. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap (tidak di rawat inap)

- Ibu membawa anaknya ke RS karena :......................................................

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak..................................

- Perasaan orang tua saat ini:......................................................................

- Orang tua selalu berkunjung ke RS:..........................................................

- Yang akan tinggal dengan anak:...............................................................

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........
L. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Berkurang

2. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 10 gelas 8 gelas

3. Kebutuhan cairan 2500ml 2000ml
4. Cara pemenuhan Minum Minum

3. Eleminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat Popok popok
pembuangan

2. Frekuensi 1 kali ganti 2 x ganti

Lunak cair
3. Konsistensi
Tidak Tidak
4. Kesulitan

5. Obat pencahar Tidak tidak

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur

- Siang 02.00-04.30 01.00-.03.30

- malam 10.00-06.00 09.00-05.00

2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum
Minum air gula Tidak ada
tidur

4. Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada

5. Olah raga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada

3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada

olah raga
6. Personal higiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi

- Cara Dibantu Dibantu

- frekuensi 2kali sehari 2kali sehari

2. Cuci rambut
Tidak ada
- Cara
Dibantu
- Frekuensi
1kali sehari
3. Gunting kuku
Tidak
- Cara Dibantu

- frekuensi 1 minggu sekali

4. Gosok gigi

- Cara Dibantu
Dibantu
- frekuensi
2kali sehari 2kali sehari
M. PEMERIKSAAN FISIK

1. Khusus Neonatus (Reflek- reflek pada bayi)

2. Anak (Persystem/head to toe)
a. Keadaan umum
a. Tanda-tanda vital= TD: 100/70 ,S: 380C
b. Kepala dan wajah
c. Mata
d. Telinga
e. Hidung
f. Mulut
g. Tenggorokan
h. Leher
i. Dada
j. Paru-paru
k. Jantung
l. Abdomen
m. Ginjal
n. Genetalia
o. Rectum
p. Ekstremitas
q. Punggung
r. Neurologi
s. Endokrin

N. POLA FUNGSI KESEHATAN :

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

P. PROGRAM TERAPI :

ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DX1 Ds:ibu pasien mengatakan diare diare 1) Inflamasi gastrointestinal
sejak dua hari lalu 2) iritasi gastrointestinal
3) proses infeksi
Do:pasien tampak lemas
4) malabsorpsi

DX2 Ds : tidak tersedia hipertermia 1. proses infeksi

2. hipertiroi
Do suhu tubuh diatas 3. struk
nilai normal (36,5-37,5ºC),
4. Dehidrasi
kulit merah, kejang, takikardi,
takipnea, 5. trauma
6. prematuritas
DX3 Ds : mengeluh mual, ingin nausea 1.iritasi lambung
muntah, tidak berminat makan, 2. distensi lambung
terasa asam di mulut, sensasi 3. gangguan biokimiawi
panas, sering menelan 4. gangguan pada esofagus
Do : saliva meningkat, pucat, 5. gangguan prangkeas
takikaria, pupil i latasi 6. mabuk perjalanan
7. kehamilan
8. aroma tidak sedap
9. faktor pesikologis
10. efek toksin

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN( P E S ) minimal 3 dx keperawatan

1. Diare b/d iritasi gastrointestinald/d defekasi lebih dari 3kali dalam sehari
 2. Hipertermia b/d proses infeksi d/d suhu tubuh diatas nilai normal (36,5-37,5ºC),
kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat
3. Nausea b/d iritasi lambung d/d mengeluh mual, ingin muntah, tidak berminat
makan, terasa asam di mulut, sensasi panas, sering menelan saliva meningkat,
pucat, takikaria, pupil i latasi
III. RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 diare Setelah dilakukan Identifikasi Mengetahui
tindakan penyebah diare penyebab diare
keperawatan
selama 1x24jam Identifikasi riwayat Mengetahui riwayat
pemberian pemberian
maka:konsistensi
makanan makanan
feses membaik
Frekuensi Anjurkan makanan Membantu
defekasi membaik porsi kecil dan pemenuhan cairan
Peristaltic usus bertahap tetap terpenuhi
Membaik
Anjurkan Mengatasi
menghindari penyebab diare
makanan yang
berbentuk
gas,pedas dan
mengandung
Laktosa
2 hipertermia Setelah dilakukan Monitor suhu Mengetahui suhu
Tindakan tubuh tubuh pasien
Keperawatan Berikan cairan
selama 1x24jam Cairan oral
oral
membantu
Maka Anjurkan tirah menurunkan suhu
termoregulasi baring tubuh yang tinggi
membaik.dengan Kolaborasi pada pasien
kriteria hasil : pemberian cairan
Menggigil dan elektrolit Mebuat peredaran
Menurun intravena darah di ubuh
Suhu tubuh ,jikaperlu pasien lancar
Membaik
Suhu kulut Mengganti cairan
yang hilang
Membaik
selama pasien
mengalami
hipertermi
3 nausea Setelah dilakukan Identifikasi faktor Suhu yang
tindakan penyebab mual meninggi
keperawatan cenderung
Berikan makanan
selama 1x24jam meneybabkan
dalam jumlh kecil
maka tingkat mual muntah
dan menarik
nausea menurun
.dengan kriteria Anjurkan istirahat Mengurangi rasa
hasil : dan tidur yg mual pasien
Nafsu makan cukup
meningkat Kebiasaan tidur
Keluhan mual cukup
menurun mempercepat
Perasaan ingi pasien sembuh
muntah menurun
PELAKSANAAN

NO/ DIAGNOSA PELAKSANAAN RESPON PASIEN

TGL/JAM KEPERAWATAN
25-11-2020 Diare Menganjurkan S:defekasi pasien
Jam 09.00- menghindari makanan membaik
09.30
pembentuk gas,pedas dan O:pasien tampak
mengandung laktosa lebih baik
A:masalah
keperawatan
belum teratasi
P: intervensi
keperawatan
dilanjutkan
25-11-2020 Hipertermi Melakukan pengukuran S: suhu pasien
Jam 09-00 a ttv mulai menurun
0930
Menganjurkan orang tua O: pasien tampak
klien untuk melakukan lebih baik
kompres dengan air S:37
hangat ketika klien A: masalah
sedang panas keperawatan
belum teratasi
P: intervensi
keperawatan
dilanjutkan

26-11-2020 Nausea Menganjurkan agar lebih S: Keluarga

Jam 10.00- banyak istirahat pasien
10.20
mengatakan
menegerti
O: pasien tampak
istirahat cukup
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

IV. EVALUASI

No Tgl/ Jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

1 27-11-20/09.00 Diare Setelah diberikan HE

S: Ibu mengerti
O: pasien tampak lebih
baik
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 27-11-20/09.30 Hipertermia Setelah diberikan HE
S: Ibu mengerti
O: Ibu menganggukkan
kepala
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 27-11-20/09.00 Nausea S: Keluarga pasien
mengatakan menegerti
O: pasien tampak
istirahat cukup
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

Pembimbing

(.................................)