Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2437955001

1. Nama Lengkap : THERESIA SRI SUSETIANINGSIH, NPWP : 58.688.018.9-528.000

2. Nomor KTP : 3314036910640001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : SRAGEN, 29 Oktober 1964
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196410291988032008
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 2005
9. Jabatan : GURU MADYA Mulai tanggal 29 Desember 2012
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SMA NEGERI 3 SRAGEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA
TENGAH
12. Alamat
- Kantor : JL DR SUTOMO No 2 Sragen Kode Pos
- Rumah : GEBANG KOTA RT 11, GEBANG, MASARAN, SRAGEN Kode Pos
13. No. Telepon : 081393675943
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 300.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 27.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 12.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 339.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 100.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 239.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 98.050.956,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 53.932.860,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 2.400.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 160.383.816,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 59.462.400,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 69.462.400,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 90.921.416,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

THERESIA SRI SUSETIANINGSIH,

NIP 196410291988032008

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
THERESIA SRI Jl. Brigjen Panjaitan, Rt
1 Tanah & Bangunan 252 & 100 m 2
SUSETIANINGSIH / 03 Rw 18 No.4, Sragen 2019 180.000.000,00 300.000.000,00
Yang Bersangkutan Kulon, Sragen
JUMLAH 180.000.000,00 300.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
THERESIA SRI
AD 6375 BUE / Honda /
1 Sepeda Motor SUSETIANINGSIH / 2020 20.000.000,00 17.000.000,00
Scoopy / 2020
Yang Bersangkutan
THERESIA SRI
AD 4544 AAE / Honda /
2 Sepeda Motor SUSETIANINGSIH / 2012 15.000.000,00 10.000.000,00
Vario / 2012
Yang Bersangkutan
JUMLAH 35.000.000,00 27.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
THERESIA SRI
SUSETIANINGSIH
1 Tabungan Bank Jateng 2-010-11641-1 12.000.000,00
/ Yang
Bersangkutan
JUMLAH 12.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
THERESIA SRI
1 SUSETIANINGSIH / Yang Bank Jateng 2-010-11641-1 100.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 100.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
65.790.200,00 0,00 40.995.664,00 8.734.908,00 98.050.956,00
JUMLAH 98.050.956,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Guru Diknas Provinsi Jateng 47.932.860,00
Universitas Terbuka
2 Sebagai Tutor UT 6.000.000,00
Surakarta
JUMLAH 53.932.860,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Sebagai Tutor UT 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Giyanto Wiraswasta 2.400.000,00
JUMLAH 2.400.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Gebang Kota, Rt 11,
Sragen / 05 Februari
Giyanto Sragen / 13 Mei 1987 Wiraswasta Gebang, Masaran,
1956
Sragen

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Sragen / 06 Perum Graha Jati Indah,
1 Awiet Kusumo Radityo P Polisi
Desember 1987 Karanganyar

Hal. 3
 Gebang Kota, Rt 11,
Sragen / 20
2 Brian Kusuma Pradipta P Swasta Gebang, Masaran,
Desember 1990
Sragen
Gebang kota, Rt 11,
Cyntia Mahardhika Sragen / 15
3 P Mahasiswa Gebang, Masaran,
Kusumaningsih Agustus 1998
Sragen

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : THERESIA SRI SUSETIANINGSIH,

No. KTP : 3314036910640001

Tempat/Tanggal
: SRAGEN, 29 Oktober 1964
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / GURU MADYA

Alamat : GEBANG KOTA RT 11, GEBANG, MASARAN, SRAGEN

NPWP : 58.688.018.9-528.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

THERESIA SRI SUSETIANINGSIH,

NIP 196410291988032008

Hal. 5